申請單位章）
法定代表人章）
（主要負責人）
登記號申請日期年月日
中華人民共和國衛生部制
填表說明
1. 此表為醫療保健機構向衛生行政部門申請母嬰保健技術服務執業許可時專用。
2. 醫療保健機構**按照衛統發（1991）第6號檔案《衛生單位名稱**及資料庫管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。
3. 隸屬關係，在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
4. 所有制形式，在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
5. 服務物件填寫要求同4。
6. 表5-1-1法定代表人：醫療保健機構為法人單位的，填寫其法定代表人；不屬於法人單位的，填寫主要負責人姓名。
7. 表5-1-2在每項空格中填寫相應的人數。
8. 表5-1-3人員情況除檢驗、護理、醫技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術考核合格證》的醫療保健技術人員。
9. 表5-1-4儀器裝置情況醫療保健機構按照《母嬰保健專項技術服務基本標準》規定的醫療裝置標準，逐項填寫。
表5-1-2 醫療保健機構簡況
表5-1-3 人員情況
表5-1-4 母嬰保健技術服務儀器裝置情況
注：欄目不夠請另附頁
表5-2-1 母嬰保健技術服務執業許可受理申請校驗通知（存根）
編號申請母嬰保健技術服務執業
許可校驗，經審查同意受理，正式受理日期為年月日
經辦人 年月日
表5-2-2 母嬰保健技術服務執業許可受理申請校驗通知
編號申請母嬰保健技術服務執業
許可校驗，經審查同意受理，正式受理日期為年月日
特此通知
經辦人 年月日
母嬰保健技術服務執業許可申請登記表
口新辦口校驗母嬰保健技術服務執業許可申請登記書 申請單位章 法定代表人 申請專案 申請日期 四川省衛生廳制 填表說明 1.此表為醫療保健機構向省級衛生行政部門申請 母嬰保健技術服務執業許可證 新辦或校驗 時專用。2.表1填寫內容應與 醫療機構執業許可證 登記一致。3.表2 在 內劃 填報。屬 其他 ...
母嬰保健技術服務執業許可 校驗 申請書
被申請機關 江西省衛生廳 申請單位 院章 年 月 日 母嬰保健技術服務執業許可申請登記書 申請單位 院 章 法定代表人章 登記號機構性質 申請日期年 月 日 批准文號字 第 號 中華人民共和國衛生部制 醫療保健機構簡況 醫療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設定情況表 請在 中 01.婦女保健科06....
母嬰保健技術服務執業許可校驗申請書
申請單位章 法定代表人章 主要負責人 登記號 申請日期 2010年11月15日 中華人民共和國衛生部制 填表說明 1 此表為醫療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執業許可校驗時專用。2 表1 醫療保健機構 按照衛統發 1991 第6號檔案 衛生單位名稱 及資料庫管理辦法 暫行 和補充規定的有關規...