被申請機關：江西省衛生廳
申請單位：×××××院章）
××××年××月××日
母嬰保健技術服務執業許可申請登記書
申請單位：×××××院 （章）
法定代表人章）
登記號機構性質：××××
申請日期年××月××日
批准文號字（ ）第××號
中華人民共和國衛生部制
醫療保健機構簡況
醫療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設定情況表
請在□中「√」
□01. 婦女保健科06. 內科
□01.01 青春期保健
□01.02 圍產期保健07. 外科
□01.03 更年期保健
□01.04 婦女心理行為08. 眼科
□01.05 婦女營養
□01.06 女職工職業保健 □09. 耳鼻咽喉科
□01.07 其他
10. 口腔科
□02. 兒童保健科
□02.01 集體兒童保健11. **科
□02.02 兒童生長發育
□02.03 兒童營養12. 精神科
□02.04 兒童心理行為
□02.05 兒童五官保健13. 傳染科
□02.06 兒童**
□02.07 其他14. 麻醉科(手術室)
□03. 婚檢專科15. 醫學檢驗科
□03.01 男性婚檢15.01 常規檢驗
□03.02 女性婚檢15.02 生化檢驗
15.03 內分泌檢驗
□04. 婦女科15.04 臨床免疫
□04.01 **
□04.02 產科15.05 遺傳檢驗:細胞檢驗
□04.03 計畫生育分子檢驗
□04.04 內分泌15.06 其他
□04.05 生殖健康
□04.06 其它16. 病理科
□05. 兒科17. 醫學影像科
□05.01 新生兒急救17.01 x線診斷專業
□05.02 小兒傳染病17.02 超聲診斷專業
□05.03 小兒消化17.03 心電診斷專業
□05.04 小兒呼吸17.04 腦電及腦血流圖診
□05.05 小兒心臟病斷專業
□05.06 小兒腎病17.05 神經肌肉電圖專業
□05.07 小兒血液病17.06 其他
□05.08 小兒神經病學
□05.09 小兒內分泌18. 中醫科
□05.10 小兒遺傳病
□05.11 小兒免疫19. 其他
□05.12 小兒營養不良性疾
病防治□05.13 其他
人員情況
母嬰保健技術服務儀器裝置情況
注:欄目不夠請另附頁
提交檔案、證件和上級主管部門意見
審查、主管領導意見、廳長核批
核准登記事項
核發《母嬰保健技術服務執業許可證》及歸檔、公告情況
填表說明
1.此表為醫療保健機構向登記機關申請《母嬰保健技術服務執業許可證》時專用。
2.醫療機構**，按照衛統發（1991）第6號檔案《衛生單位名稱**及資料庫管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。
3.表2-2-1隸屬關係，在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填1個。
4.表2-2-1所有制形式，在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填1個。
5.表2-2-1服務物件，填寫要求同4。
6.表2-2-1法定代表人：醫療保健機構擁用法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。
表5 1 1母嬰保健技術服務執業許可校驗申請書
申請單位章 法定代表人章 主要負責人 登記號申請日期年月日 中華人民共和國衛生部制 填表說明 1.此表為醫療保健機構向衛生行政部門申請母嬰保健技術服務執業許可時專用。2.醫療保健機構 按照衛統發 1991 第6號檔案 衛生單位名稱 及資料庫管理辦法 暫行 和補充規定的有關規定填寫。3.隸屬關係，在後...
母嬰保健技術服務執業許可校驗申請書
申請單位章 法定代表人章 主要負責人 登記號 申請日期 2010年11月15日 中華人民共和國衛生部制 填表說明 1 此表為醫療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執業許可校驗時專用。2 表1 醫療保健機構 按照衛統發 1991 第6號檔案 衛生單位名稱 及資料庫管理辦法 暫行 和補充規定的有關規...
母嬰保健技術服務執業許可校驗申請書
申請單位 章 法定代表人章 主要負責人 登記號申請日期年月日 中華人民共和國衛生部制 填表說明 1 此表為醫療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執業許可校驗時專用。2 表1 醫療保健機構 按照衛統發 1991 第6號檔案 衛生單位名稱 及資料庫管理辦法 暫行 和補充規定的有關規定填寫。3 表1 ...