指定（委託）書
委託人位址
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受委託人
位址****
現委託作為我（單位）的委託**人辦理衛生行政許可有關事項，委託許可權為：（選擇相應的專案並在□中打√）
□ 代為提出、變更、放棄行政許可證申請；
□ 代為接受詢問；
□ 代為行使陳述申辯權利；
□ 代為要求和參加聽證；
□ 代為提交和接收法律文書；
其他（寫明具體委託許可權
委託的期限：自年月日至年月日。
委託人受委託人
年月日年月日
中華人民共和國衛生監督文書
衛生許可申請書
申請單位
申請日期
中華人民共和國衛生部
經營場所平面圖
（標明設施、尺寸）
衛生管理組織及制度
公共場所衛生基本情況分表
（理髮、美容業）
（以打「√」和填寫表示）
營業面積共 m2，座位數共只，毛巾數共塊，洗頭池共只。
燙髮染髮單獨操作間：有、無，面積： m2，座位： 只。
美容單獨操作間：有、無，面積： m2，座位： 只，空氣消毒設施：有、無。
工作區機械通風裝置：有、無。
理髮工具是否消毒：是、否。消毒設施
臉巾是否消毒：是、否。消毒設施
胡刷一次性使用：是、否。非一次性胡刷消毒措施
刮臉用一次性刀片：是、否。擋刀布消毒措施
美容用唇膏、唇筆等：一次性使用、顧客自備。
供頭癬等膚病顧客專用的理髮工具：有、無；是否單獨存放：是、否。
室內裝飾材料：
地面：水泥、地磚、水磨石、大理石或
牆面台度高公尺就，貼瓷磚、大理石、油漆或
衛生制度：有、無。衛生組織：有、無。
填表單位填表人填表日期年月日
公共場所衛生基本情況分表
（商場【店】、書店）
（以打「√」和填寫表示）
商場（店）、書店所在的行政區：省城、市（地）級城市、縣級城市、鄉、鎮。
商場（店）、書店營業面積 m2。
燙髮染髮單獨操作間：有、無，面積： m2，座位： 只。
營業廳機械通風裝置：有、無；空調設施：有、無；新風補充系統：有、無。
店內禁菸標誌：有、無。
大型商場設顧客休息處（室）：有、無。
大型商場公共廁所：有、無；吸收設施：有、無；單獨排風裝置：有、無。
商場商品櫃檯分設情況簡述【指那些商品櫃檯設定在同一區域（樓層）】：
衛生制度：有、無。衛生組織：有、無。
填表單位填表人填表日期年月日
衛生許可證申請書
中華人民共和國衛生監督文書 no.y 04 申請單位 申請日期 中華人民共和國衛生部制 申請辦理衛生許可證須知 一 領取並填寫 衛生許可證申請書 1 填寫時要用鋼筆或毛筆，文字要求簡練 清楚，不得有塗改現象。空格處填 無 或 不得有缺項 2 申請許可專案 填寫申請生產或經營的範圍和種類 3 申報材料...
衛生許可證申請書
申請單位 申請專案 申請日期 基本情況填表前請詳細閱讀 填表說明 以下由衛生部門填寫 收到申請書日期年月日 登記號經辦人 填表說明 1 本申請表由申請單位填寫後報衛生監督機構。2 使用毛筆 鋼筆或簽字筆以正楷填寫，文字要簡練 字跡要清楚，不得有塗改現象，空格處以 無 字填寫。亦可使用電腦列印。3 帶...
衛生許可證申請書
生活飲用水 申請單位 申請日期 瀋陽市衛生局衛生行政審批辦公室制 填寫說明 1 本書由申請者填寫後交辦事大廳衛生視窗。2 申請書及申報材料均為一式二份，均由行政機關留存，申請人如需要保留，需自行備份。3 除原件外，應用a4規格紙列印或影印，不得使用傳真件。4 外文資料應有中文譯文。5 除檢驗機構出具...