住院號／門診號
患者姓名性別：____ 年齡：____ 科室床號：______
一、病情診斷及擬實施醫療方案
1．疾病名稱(可以為初步診斷)：
2．擬實施的醫療方案：
3．實施本醫療方案的原因和目的：
4．擬實施醫療方案的風險和注意事項：
實施本醫療方案可能發生的醫療意外及併發症包括但不限於：
除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他併發症或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：
二、醫生宣告
1．根據患者的病情，患者需要進行上述診斷、**措施。該措施是一種有效的診斷、**手段，一般來說是安全的，但由於該措施具有創傷性和風險性，因此醫師不能向患者保證措施的效果。一旦發生上述風險或其他意外情況，醫師將從維護患者利益出發積極採取應對措施。
2．我已經盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關資訊，特別是下列事項：
□實施該措施的原因、目的、風險：
□不實施該措施可能發生的後果及其它可替代診療方式；
□如另有關於此措施的相關說明資料，我已經交付患者
3．我已經給予患者充足時間，詢問下列有關擬實施醫療措施的問題，並給予答覆(如無請填寫「無」)：
醫師簽名日期： 年月日時分
三、患方宣告
1．醫師已向我解釋，並且我已經了解實施該醫療措施的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。
2．醫師已向我解釋，並且我已經了解選擇其它醫療措施之風險。
3．醫師已向我解釋，並且我已經了解該醫療措施的風險和不實施該醫療措施的風險。
4．針對我的情況，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。
5．我了解該醫療措施可能是目前最適當的選擇，但是其仍然存在風險且無法保證一定能夠達到預期目的。
6．我已經向醫師如實介紹了病史，尤其是與本醫療措施有關的病史。
7．緊急情況處置授權。本人明白除了醫生告知的危險以外，醫療方案實施中有可能出現其他危險或者預想不到的情況，在此我也授權醫師，在遇到預料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發，按照醫學常規予以處置。
基於上述宣告，我填同意或不同意)對我實施該項醫療措施。
立志願書人簽名與患者關係：患者之**住址日期年月日時分
見證人宣告：
見證人簽名**：
住址日期： 年月日時分
附註：一、立志願書人為患者本人；在患者授權他人代為知情同意時，為**人；患者不具有完全民事行為能力時，為監護人；其他情況下為患者近親屬(無近親屬的為其關係人)。
二、立志願書人非患者本人的，「與患者關係」一項應填寫與患者的關係，且需附有效證件號碼、身份關係證明材料、授權檔案。
三、當患方拒絕簽字時，見證內容為「醫師已向患方履行了有關的告知義務，患方拒絕簽字」。如無見證人可以不填寫。
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