3、及時更新健康檔案並實施計算機動態管理，動態管理率≥80﹪，其中60歲以上老人每年至少更新4次其它人每年至少隨訪一次。
4、建立居民健康檔案台賬，建檔人群每年至少隨訪一次，，並完整填寫隨訪記錄。
三、高血壓工作目標
1、全鎮2023年發現並至少登記高血壓患者累計≥919名；
2、對至少90％以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥50%；
3、35歲以上居民首診測血壓率達100%；
4、居民高血壓防治知識知曉率≥85%。
四、糖尿病工作目標
1、全鎮2023年發現並至少登記糖尿病患者累計≥230名；
2、至少對其中90％以上糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率到50%；
五、實施計畫
建立慢病計算機檔案管理系統和工作制度；對社群一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社群建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
（一）、利用現有的網路系統，對發現的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行季度報告制度。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
（二）、高血壓、糖尿病的管理
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社群居民健康檔案、健康體檢、社群衛生服務中心的診療、社群免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。每年為糖尿病患者提供4次免費空腹血糖檢測，檢測率達100%；為高血壓、糖尿病患者至少進行1次/年全面的健康檢查，檢查率達90%以上。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的屬於本社群的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡並將所有資訊錄入相關的資料庫，進行微機化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《社群高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物**方案和非藥物**方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回社群衛生服務中心（站）繼續**、隨訪。
幫助患者制定自我管理計畫，對高血壓患者進行自我管理的技術支援。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合**方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《社群糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物**。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回社群衛生服務中心（站）繼續**和隨訪。
幫助糖尿病患者制定自我管理計畫，對糖尿病患者進行自我管理支援。
（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群採取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
（四）、社群一般人群的健康促進
根據社群人群的健康需求，在社群廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社群人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
１、在社群建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社群人群。
２、利用各種慢病宣傳日在社群舉辦慢病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動，每年至少3次。
３、利用社群居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
４、在社群開展免費測血壓、血糖活動。
六、培訓
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社群衛生服務中心（站）的醫生進行每季一次的培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。對社群衛生服務站的工作督導至少1次/季度，覆蓋率100%。
七、有年度工作計畫和總結，完善各項資料的收集、整理和統計。報表於上報前10日前上報，完整性和一致性100%。認真參加上級業務會議與培訓。
七、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執**況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範**情況。
八、督導和考核
（一）、由縣衛生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
（二）、社群衛生服務中心（站）制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
（三）、考核指標
１、社群高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；
２、社群高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規範管理率；
３、社群醫務人員的培訓及培訓合格率；
４、社群人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；
５、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；
６、高血壓、糖尿病控制率；
７、工作制度制定和實施情況；
８、各種活動的記錄和歸檔情況。
社群衛生服務中心
2023年2月15日
慢性病防治
2012.6.29天氣 晴 2012年6月29號，今天我們的暑期三下鄉社會實踐志願活動在明光市順利舉行，此次活動我們主要對當地的群眾進行了有關慢性病的調查以及義診，所得結果讓我們了解到基層慢性病防治的一些困難，列舉如下 1 群眾文化素質較低，對於慢性病的防治缺乏最基本的認識，不知道哪些是致病危險因素...
2023年慢性病防治工作半年總結
2011年楊林溝鎮衛生院 慢性病防治上半年工作總結 一 認真落實慢病防制指導思想 2011年我中心慢病工作在疾控中心的具體指導下深入社會，大力開展慢病防制工作以高血壓 糖尿病為重點，結合控菸 控酒 飲食 心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率...
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一 認真落實慢病防治指導思想 2011年我鄉慢病工作在疾控中心的具體指導下深入社會，大力開展慢病防制工作以高血壓 糖尿病為重點，結合控菸 控酒 飲食 心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。二 結合呼瑪鎮衛生院 醫院管理制度 提高慢病專兼職人...