（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2週內隨訪。
（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2週內主動隨訪轉診情況。
（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪**估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
（四）健康體檢
對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、**、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
四、服務要求
（一）高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室醫務人員應主動與患者聯絡，保證管理的連續性。
（二）隨訪包括預約患者到門診就診、**追蹤和家庭訪視等方式。
（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、可通過本地區社群衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。有條件的地區，對人員進行規範培訓後，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。
（四）發揮中醫藥在改善臨床症狀、提高生活質量、防治併發症中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。
（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民願意接受服務。
（六）每次提供服務後及時將相關資訊記入患者的健康檔案。
五、考核指標
（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總人數×100％。
注：轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社群衛生診斷獲得或是選用本省（區、市）或全國近期高血壓患病率指標）。
（二）高血壓患者規範管理率=按照規範要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。
（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％。
長吉鄉中心衛生院
2023年1月5日
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