質量安全措施審查表

編號合建安字（20 ）第號

合肥市建設工程質量安全措施

審查情況表

工程名稱：肥西縣樂平路（燈塔路至芮祠路）道排工程

工程位址肥西縣城上派鎮內

建設單位： 肥西縣城鄉建設投資****

監理單位： 安徽立方建設管理有限責任公司

施工單位： 安徽省天昕建設工程****

二○　　 年月日

表1、基本情況

表2、質量安全施工措施情況自查表

注：建設、監理、施工等單位對上述報告自查情況負責；對現場不符合開工條件的，應及時整改，整改至符合條件後，方可三方簽字蓋章填報自查表，辦理質量安全監督手續。

表3、施工單位企業經理（法定代表人）、專案經理、質量員、專職安全員名單

注：①該名單錶可另附**；②上述人員不得擅自變更，確需變更的應經建設、監理單位書面同意後，及時向工程監督機構報告（不得超過3日）；③法定代表人、專案經理變更應按照有關規定履行手續後方可變更。

表4、施工單位特種作業人員名單

注：①該名單錶可另附**；②上述人員不得擅自變更，確需變更的應經建設、監理單位書面同意後，向工程監督機構報告（不得超過3日）。

表5、建設單位工程負責人及質量安全管理人員名單

①該名單錶可另附**；②上述人員不得擅自變更，確需變更的應及時向工程監督機構報告（不得超過3日）。

表6、工程監理單位人員名單

①該名單錶可另附**；②上述人員不得擅自變更；總監工程師確需變更的應及時向工程監督機構報告（不得超過3日），其他人員按規定經建設單位同意後，履行變更手續。

表7、危險性較大分部分項工程清單報表

專案名稱：　肥西縣樂平路（燈塔路至芮祠路）道排工程填報單位（公章

填報單位技術負責人：　　　　　　　總監理工程師：　　　　　　　填報人（專案技術負責）：

注：該錶可根據工程危險性較大分部分項工程實際，續表填寫。

表8：施工現場具備開工條件證明

肥西縣建設局：

由肥西城鄉建設投資****（建設單位全稱）投資建設的肥西縣樂平路（燈塔路至芮祠路）道排工程專案（專案標段全稱）施工現場拆遷進度符合施工要求，且依據合同「三通一平」工作已經完成，已具備開工條件。

特此證明

建設單位（公章

監理單位（公章

施工單位（公章

年月日注：

1、該份表冊（包括表1－8）一式六份，建設單位、施工單位公司、施工單位專案部、監理單位、建設質量、安全監督部門各乙份；

2、建設單位憑此表冊向建設主管部門申請施工許可證書；

3、企業上報工程施工質量安全措施必須經企業主要或技術負責人，以及專案總監簽字同意。

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