第一節護理工作核心制度
一、查對制度
1、醫囑查對制度
1）醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。
2）病區**站的文員負責通過電腦列印醫囑執行單，並交由責任**核對執行；責任**執行醫囑後，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。
3）臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，並記錄執行時間，執行者簽名。
4）搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲重複一遍，然後執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑並簽名。安瓿留於搶救後再次核對。
5）對有疑問的醫囑必須詢問清楚後，方可執行和轉抄。
2、服藥、注射、輸液查對制度
（1） 服藥、注射、輸液前必須嚴格執行「三查七對」。三查：擺藥後查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置後查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。
（2） 備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無鬆動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標籤不清者，不得使用。
（3） 備藥後必須經第二人核對，方可執行。
（4） 易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫療機構***品，第一類精神藥品管理規定》（衛醫藥[2005]438號檔案）。**要經過反覆核對，用後安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。
（5） 發藥、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤後方可執行。
（6） 輸液瓶加藥後要在標籤上註明藥名、劑量、並留下安瓿，經另一人核對並在藥袋或藥瓶上簽名後方可使用。
（7） 嚴格執行床邊雙人核對制度。
3、手術患者查對制度
（1）手術室與病區間交接患者時，雙方確認手術前準備皆已完成，主動邀請患者參與確認。手術室**要與病房責任**或組長一起，根據「術前準備單」查對患者手術前準備落實情況。包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左右)及其手術部位術前標識，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品（如ct、x線片）。
評估病人的整體狀況及**情況，詢問過敏史。
（2）手術**檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。
（3）手術人員（手術醫師、麻醉師和手術**）手術前要根據「手術安全核對單」再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在麻醉、手術開始實施前時刻，實施「暫停」程式，由手術者、麻醉師、手術、巡迴**在執行最後核對程式後，方可開始實施麻醉、手術。
（4）洗手**開啟無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手**和巡迴**都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，並由巡迴**即時在手術護理記錄單記錄並簽名。術前後包內器械及物品數目相符，核對無誤後，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留於體腔內。
（5）手術切除的活檢組織標本，應由洗手**與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。
4、輸血查對制度
依據衛生部《臨床輸血技術規範》的要求，制定抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。
（1） 抽血交叉配血查對制度
1） 認真核對交叉配血單，病人血型驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號。
2） 抽血時要有2名**(只有一名**值班時，應由值班醫師協助)，一人抽血，一人核對，核對無誤後執行。
3） 抽血交叉後須在試管上貼條形碼，並寫上病區(號)、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便於進行核對工作。
4） 血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。
5） 抽血時若對驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫生、當值高年資**重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標籤上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標籤。
（2） 取血查對制度
到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及儲存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的**盤或清潔容器內取回。
（3） 輸血查對制度
1） 輸血前患者查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗結果，核對血袋上標籤的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。
2） 輸血前用物查對：檢查血袋的採血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質後方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。
血液自血庫取出後勿振盪，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。
3） 輸血時，由兩名醫護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，檢視床頭卡，詢問血型，以確認受血者。
4） 輸血前、後用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡後，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應。
5） 完成輸血操作後，再次進行核對醫囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標籤的血型、血編號、獻血者姓名、採血日期，確認無誤後簽名。將輸血安全護理單(交叉配血報告單)附在病歷中，並將血袋送回檢驗科至少儲存一天。
5、飲食查對制度
1） 每日查對醫囑後，以飲食單為依據，核對患者床前飲食標誌，查對床號、姓名、飲食種類，並向患者宣傳**膳食的臨床意義。
2） 病人用餐前，**查對飲食單與飲食種類是否相符。
3） 開餐前在患者床頭再查對一次。
4） 對禁食患者，應在飲食單和床尾設有醒目標誌，並告訴患者或家屬禁食的原因和時限。5） 因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查後方可食用。
二、分級護理制度
醫生根據病人病情開具護理等級醫囑。級別分為特級護理及
一、二、**護理，並做出標記(一級護理為紅色、二級護理為藍色、**護理可不設標記)。
1、 特級護理
（1）適用物件：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。
（2）護理內容：
1） 安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體徵變化。 ．
2） 制定護理計畫，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。
3） 備好急救所需藥品和用物。
4） 做好基礎護理，嚴防併發症，確保病人安全。
2、 一級護理
（1） 適用物件：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。
（2） 護理內容：
1） 嚴密觀察病情變化。一般每1 5—30 min．巡視病人一次，根據病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥後的反應及效果。
2） 嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。
3） 加強基礎護理，嚴防併發症，滿足病人身心需要。
3、 二級護理
（1） 適用物件：病人病情較重，部分生活不能自理。
（2） 護理內容：
1） 1—2 h巡視病人一次，觀察病情。
2） 按相應護理常規護理。
3） 給予必要的生活照顧和心理支援，滿足病人身心需要。
4、 **護理
（1） 適用物件：病人病情較輕，生活能基本自理。
（2） 護理內容：
1） 每班巡視病人，觀察病情。
2） 按相應護理常規護理。
3） 給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。
三、護理查房制度
（一）護理業務查房
參照醫師**查房制度，上級**對下級**護理患者的情況進行護理查房。
1、護理查房主要物件：新收危重患者、手術患者、住院期間患者發生病情變化或口頭/書面通知病重/病危、特殊檢查**患者、壓瘡評分超過標準的患者、院外帶入ⅱ期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。
（1）護理查房的目的
1） 解決臨床護理工作中的問題，不斷提公升專科護理內涵和質量，提高**的專業能力，保持護理工作的連續性。
2） 通過護理查房建立臨床**教育訓練的長效機制， 讓**學習、運用臨床專科知識和技術。
3） 護理查房也是乙個建立臨床**分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。
（2）具體方法和步驟
1） 病區**長、護理組長或高階責任**每天在乙個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。
2） 初級責任**將分管患者的護理措施及實施效果向**長或上級**匯報。
3）上級**根據患者的情況和護理問題提出護理措施的建議或指示，由下級**將其中的客觀情況記錄在「護理記錄」中，並註明「**長查房」、「高階責任**×××查房」等，並根據上級**查房時的要求實施護理。
4）查房過程中，根據病情和專科護理工作需要，由高階責任**向其他專科或醫院專科護理小組提出護理會診的申請。
5） 查房後上級**的要求書寫在「護囑執行單」上，班班落實。
6） 護理部主任應定期參加護理查房，並對科室的護理工作提出指導性意見。
（二）護理行政查房
護理行政查房由護理部主任、病區**長組織。
（1） 行政查房目的：提高**長的行政管理能力，改善護理工作管理質量。
（2） 行政查房內容：
1） 護理部主任和**長要持續地跟進臨床**分層級管理、連續性排班和責任制的護理模式的實施。
2） 依法執業
3） 運用五常法督促**站、**室、急救車（櫃）、藥櫃（***櫃）、無菌物品儲存櫃等的規範管理。
4） 病區環境的管理。
5） 核心工作制度的落實情況。
6） **的崗位培訓和專業能力培養。
7） 臨床護理質量的持續改進。
（3） 行政查房的方法和步驟。
1） 護理部主任行政查房：由護理部主任主持，**長參加，每週一次，由專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量、崗位責任制、規章制度執**況，服務態度及護理工作計畫貫徹執行及護理教學情況。
2） 護理部主任定期到病區或門、急診檢查**長崗位職責落實情況。
3）**長行政查房：由**長主持，護理骨幹參加，每週一次，有重點的檢查本科護理管理工作質量，服務態度及護理工作計畫貫徹執行及護理教學情況。
（三）護理教學查房
（1）臨床護理技能查房：觀摩有經驗的**技術操作示範、規範基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄影、現場操作等形式，不同層次的**均可成為教師角色，參加的人員為**和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，起到教學示範和傳、幫、帶的作用。
護理工作制度
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