脊髓損傷神經學分類國際標準（asia2011）最新修訂及指南解讀
目的:**最新版asia標準（2011版）的修訂之處及其對臨床的指導意義。
方法：通過asia標準委員會提供的最新asia標準英文版，與上一版的英文版進行逐句逐字對比，找出其中不同之處。並根據上一版標準臨床實際的使用情況，對修改之處的臨床意義進行分析。
結果：通過對比分析，共發現新標準較上一版作出15處較大的改動。其中有些為描述方法的改變，有些為了著重強調某些條目，而有些改動則是根本性的修改。
結論：asia標準委員會根據上一版標準公布實施10年來世界各國臨床**醫師的實踐體會，對該標準做了審慎的修改，使之更符合臨床的實際情況。本次修訂將對臨床脊髓損傷患者神經功能評估和相關科學研究產生較大影響
統一的脊髓損傷功能評定標準對於臨床及科研人員之間進行正確交流具有重要意義。2023年美國脊髓損傷委員會(asia)首次制定了脊髓損傷神經功能分類標準，在2023年9月7日西班牙巴塞隆納召開的脊髓損傷學術年會上被國際脊髓學會(iscos)確定作為國際標準加以推薦。該標準先後經過多次修訂，為脊髓損傷神經功能評價提供了一種相對量化的指標[1-5]。
2023年美國脊髓損傷委員會(asia)和國際脊髓損傷學會（iscos）等再次對該標準作出修訂。本文擬對該標準的最新修訂進行分析和**，期為國內廣大脊髓損傷臨床工作者提供一定參考。
1 材料與方法
通過將最新asia標準（2023年）英文版，與上一版（2023年）檢查標準的英文版進行逐句逐字的對比，找出其中的不同之處。並根據上一版標準臨床實際的使用情況，對本次修改之處的臨床意義進分析和解讀。
2 結果
本次研究發現最新asia標準（2023年）英文版，與上一版（2023年）檢查標準的英文版相比發生了多處較大的改動。其中較大改動的內容達15處。
本次發生較大變化的15處列舉如下:
1.明確了asia標準的版本問題。
2.對**感覺檢查提出了標準的檢查方法和判定方法。
3.對關鍵點的描述進行細化與明確化。
4.明確了輕觸覺的檢查細節。
5.明確了針刺覺的檢查細節。
6.對關節運動覺檢查提出了細化的標準。
7.對深壓覺檢查提出了細化的標準。
8.對肌力檢查判斷標準進行了修改和更詳細的描述。
9.**括約肌自主收縮的檢查細節進行明確。
10.對損傷平面的判定方法進行修訂。
11.對asia殘損分級標準進行修訂。
12.對zpp判定方法進行修訂和細化。
13.對臨床症候群的定義進行全新闡述。
14.提供了網路版學習資料的獲取方法。
15.對檢查表和流程圖做出相應修改。
3 討論
中國**研究中心脊髓損傷臨床**工作過程中一直強調臨床檢查標準的統一和規範，並曾多次組織臨床醫生參加標準的國際規範化培訓。而作者在脊髓損傷**與**的臨床實踐中也曾對asia2000標準進行過系統研究，發現該標準具有較好的可靠性和有效性，同時該項研究還發現該標準在脊髓損傷患者神經功能預後和步行能力預後方面具有較好的指導作用[6-7]。這些工作都為脊髓損傷神經功能的評價提供了更為全面的依據。
現在距上一版標準出版10年過去了。asia委員會又對標準進行了新一輪的修訂。
最新asia標準（2011版）較上一版（2000版）的修訂多達15處。下面將逐條對修訂之處進行分析並解讀其臨床意義。
1.明確了asia標準的版本問題。
解讀：鑑於以往對asia標準各版本描述的矛盾，本版標準在手冊扉頁顯著位置標出了asia標準第一至第七版的時間，即2023年第一版、2023年第二版、1989-2023年第三版、2023年第四版、2023年第五版、2023年第六版、2023年第七版。
2.對**感覺檢查提出了標準的檢查方法和判定方法。
解讀：**感覺的描述由任何**感覺（any anal sensation）改為**深部壓覺dap（deep anal pressure）。關於「壓」的一致意見是，檢查者的拇指和食指末節對**直腸壁施壓，而不採用其他更劇烈的方法。
本項改動對脊髓損傷臨床實踐將產生較大影響。因為既往關於脊髓損傷**感覺的檢查包括**深部的任何感覺，而壓覺僅為任何感覺的一部分。
對於s4-5水平已經存在輕觸覺或針刺覺的患者，則dap檢查不是必須的，因為患者已經可以判定為感覺不完全損傷。但在仍然推薦在完成檢查表時完成此項檢查。在確定運動功能是否保留（即**括約肌自主收縮）時，應需要進行直腸檢查。
3.對關鍵點的描述進行細化與明確化。
解讀：其中描述方式有改動的部位有c2：枕骨粗隆外側至少1厘公尺（或耳後3厘公尺）。
t3：鎖骨中線和第三肋間（is），後者的判定方法是胸前觸診，確定第三肋骨，其下即為相應的is*。l2：
大腿前內側，腹股溝韌帶中點（t12）和股骨內側髁連線中點處。s2：膕窩中點。
s3：坐骨結節或臀下皺襞。s4-5：
肛周1厘公尺範圍內，**粘膜交界處外側(作為1個平面)。
上述關鍵點的部位未發生實質性變化，只是在描述方式方法上更詳細更具體，便於臨床使用。
4.明確了輕觸覺的檢查細節。
解讀：明確了輕觸覺檢查時棉棒絲與**的接觸範圍。輕觸覺檢查需要在患者閉眼或視覺遮擋的情況下，使用棉棒末端的細絲觸碰**，接觸範圍不超過1厘公尺。
5.明確了針刺覺的檢查細節。
解讀：對鈍/銳覺的區分提出了以10次中8次及以上正確為判斷標準。在檢查針刺覺時，檢查者應確定患者可以準確可靠地區分每個關鍵點的銳性和鈍**覺。
如存在可疑情況時，應以10次中8次正確為判定的標準，因這一標準可以將猜測的機率降低到5%以下。無法區分銳性和鈍**覺者（包括觸碰時無感覺者）為0分。若銳/鈍感知發生改變則為1分。
這種情況下患者可以可靠地區分銳性和鈍**覺，但關鍵點的針刺強度不同於面部正常的針刺強度。其強度可以大於或小於面部感覺。
6.對關節運動覺和位置覺檢查提出了細化的標準。
解讀：關節運動覺和位置覺的分級方法與感覺分級法相同（缺失、受損、正常）。0分（缺失）說明患者無法正確報告關節大幅運動時的關節運動情況。
1分（受損）說明患者10次中有8次能夠正確報告關節運動情況---但僅在關節大幅度運動情況下，而無法正確報告關節小幅度運動情況。2分（正常）說明患者10次中有8次能夠正確報告關節運動情況，這其中包括關節大幅度運動和關節小幅度運動（運動大約為10°）。可檢查的關節包括拇指指間關節、小指近端指間關節、腕關節、足拇趾趾間關節、踝關節和膝關節。
7.對深壓覺檢查提出了細化的標準。
解讀：對輕觸覺和針刺覺檢查為0分（缺失）患者的肢體可以進行深壓覺檢查（對腕、指、踝、趾的不同部位**施加3-5秒穩定的壓力）。因為這項檢查主要用於輕觸覺和針刺覺缺失的患者，因此以拇指或食指對患者下頜穩定施壓獲得的感覺為參照，將檢查結果分為0分（缺失）或1分（存在）。
8.對肌力檢查判斷標準進行了修改和更詳細的描述。
解讀：新版標準對關鍵肌4-5肌力檢查的體位進行標準化。徒手肌力檢查4級和5級中指出應在肌肉特殊位置（in a muscle specific position）時進行檢查。
主要是考慮到一方面脊髓損傷患者某些體位是受限制的，另一方面要最大程度地減少肌肉代償對肌力檢查帶來的影響。
徒手肌力檢查5*級檢查指出抑制因素舉例如疼痛（pain）、廢用（disuse）等。上一版未對抑制因素進行舉例，新版標準明確了抑制因素的種類為疼痛、廢用等。
徒手肌力檢查nt級指出因某些原因導致無法進行檢查。特別指出這些原因包括制動（immobilization）、影響分級的嚴重疼痛（severe pain such that the patient cannot be graded）、截肢（amputation of limb）或關節攣縮導致rom受限大於50%（contracture of ＞50% of the range of motion）。上一版對nt的原因描述不詳細，新版標準進行了量化，利於臨床使用。
9.**括約肌自主收縮的檢查細節進行明確。
解讀：**自主收縮（vac）：**外括約肌檢查應在檢查者手指能重複**受到自主收縮的基礎上，將結果分為存在和缺失（即檢查表上記錄為是或否）。
給患者的指令應為「向阻止排便運動一樣擠壓我的手指」。若vac存在，則患者為運動不完全損傷。要注意將vac與反射性**收縮鑑別；若僅在valsalva動作時出現收縮，則為反射性收縮，應記錄為缺失。
10.對損傷平面的判定方法進行修訂。
解讀：提出了c1脊髓損傷的概念。確定如果c2水平感覺異常而面部感覺正常，則平面為c1。雖然這尚需進一步研究，但委員會認為這可以使臨床醫師在檢查時有統一標準。
感覺平面在s5的脊髓損傷的記錄方法。對於若身體一側c2至s4-5輕觸覺和針刺覺均正常的患者，該側感覺平面應記錄為「int」，即「完整」，而不是s5。
明確提出單個神經平面（single neurological level）選項。所謂的單個神經平面其實就是脊髓損傷的最終平面，也即左右側感覺和運動平面中的最高者。新標準對此予以強調意在為後文描述如何區分b/c、c/d級進行鋪墊。
本版還使用了5個典型病例對標準判定方法進行解釋和說明。對患者運動功能無法檢查部分的運動平面確定進行明確（如c5以上或t2-l1）。具體例子見原文27頁。
11.對asia殘損分級標準進行修訂。
解讀：對於b、c、d級原來統一解釋為不完全損傷（incomplete），新標準明確將b級解釋為感覺不完全損傷（sensory incomplete），c和d級解釋為運動不完全損傷（motor incomplete）。對b、c、d級的定義一目了然，明朗化。
檢查流程圖中asia殘損分級b級特別指出，鞍區（sacral segments s4-5）感覺包括：輕觸覺（light touch）、針刺覺（pin prick）或**深部壓覺dap（deep anal pressure）。針對鞍區感覺的修改和詳細描述對b級的診斷進行了明確。
asia殘損分級b級特別指出，另乙個滿足b級（區別於c級）的條件是身體任何一側運動平面以下無三個節段以上的運動功能保留。既往b級標準沒有強調與c級的區分依據，新版標準在強調c/d級區分的同時，也對b/c級區分進行了明確。
對感覺不完全損傷和運動不完全損傷進行區分（ais為b或c），同時對運動不完全損傷型別進行區分（ais為c或d）。本次標準修訂最大的改動之一就是強調b/c、c/d級區分時所使用的平面是不同的。區分ais的b級和c級時使用運動平面；而區分ais的c級和d級時使用單個神經損傷平面（nli）（原文31頁）。
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一 脊髓損傷的評定 一 脊髓損傷的評價時間 一般認為能夠預示預後的檢查時間是損傷後72小時到一周。太早會受到其它損傷 患者的覺醒水平 受傷前所服用的藥物或酒精的影響。二 脊髓損傷的預後 恢復一般在兩年內，前三個月以感覺恢復明顯，前六個月以運動恢復明顯，一年以後恢復明顯減慢。對預後影響的決頂因素包括 ...
脊髓損傷的藥物治療進展
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c7神經根 神經根數為18 095 40 576 根,主要組成橈神經,支配上肢伸肌群，主管肘 腕 指的伸直。c7支配廣泛無獨特性。單純c7 神經根斷裂不出現上肢功能障礙,因橈神經支配肌均可由其他神經根代償。c5 6 7神經根同時斷裂,臨床表現與c5 6聯合損傷基本相似。因c7 可為c8 神經根所代償...