呼倫貝爾市第二人民醫院
臨床路徑管理工作制度
第一條為提高醫療質量，保證醫療安全，指導我院開展臨床路徑管理工作，制定本制度。
第二條各臨床科室、相關科室應當參照本指導原則實施臨床路徑管理工作。
第三條我院成立臨床路徑領導小組、臨床路徑指導評價小組（以下分別簡稱「領導小組」和「指導評價小組」）。
第四條領導小組由院長和分管醫療工作的副院長分別擔任正、副組長，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。委員會履行以下職責：
（一）制定我院臨床路徑開發與實施的工作方案和相關制度；
（二）協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；
（三）確定實施臨床路徑的病種；
（四）審核臨床路徑文字；
（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；
（六）審核臨床路徑的評價結果與改進措施。
第五條指導評價小組由院長和分管醫療工作的副院長分別擔任正、副組長，相關職能部門負責人任成員。指導評價小組履行以下職責：
（一）對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；
（二）制定臨床路徑的評價指標和評價程式；
（三）對臨床路徑的實施效果進行評價和分析；
（四）根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。
第六條各臨床科室實施小組由臨床科室主任任組長，臨床科室醫療、護理人員和相關科室的醫務人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：
（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；
（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，並同藥劑、檢驗及財務等部門共同制定臨床路徑的文字；
（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文字的修訂建議；
（四）參與臨床路徑實施效果評價與分析，並根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。
第七條實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有中級以上技術職稱的醫師擔任。個案管理員履行以下職責：
（一）負責實施小組與委員會、指導評價小組的日常聯絡；
（二）牽頭臨床路徑文字的起草，指導經治醫師分析病人變異情況；
（三）指導每日臨床路徑診療專案的實施，加強與患者的溝通；
（四）根據臨床路徑實施情況，定期彙總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，並向實施小組報告。
第八條我院應按以下條件選擇實施臨床路徑的病種：
（一）常見病、多發病；
（二）**方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；
（三）結合醫療機構實際，優先考慮衛生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文字的病種。
第九條臨床路徑診療專案包括醫囑類專案和非醫囑類專案。
醫囑類醫療服務專案應遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布，以及組織相關學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規範，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。
非醫囑類服務專案包括健康教育指導和心理支援等專案。
第十條臨床路徑文字包括醫師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單和臨床路徑變異記錄單。
（一）醫師版臨床路徑表
醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療專案為縱軸的**，將臨床路徑確定的診療任務依時間順序以**清單的形式羅列出來。
（二）患者版臨床路徑告知單
患者版臨床路徑告知單是用於向患者告知其需要接受的診療服務過程的表單。
（三）臨床路徑變異記錄單
變異記錄單是用於記錄和分析臨床路徑實施過程中的變異情況的表單。
第十一條實施臨床路徑應具備以下前提條件：
（一）具備以病人為中心的服務標準；
（二）臨床路徑文字中所列專案中醫療技術服務可及性、連續性有保障；
（三）相關科室有良好的流程管理文字和訓練；
（四）關鍵環節具有質控保障；
（五）緊急情況處置和警告值報告制度能力評估。
第十二條臨床路徑實施前應當進行相關培訓，培訓內容應包括：
（一）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；
（二）臨床路徑主要內容和實施方法。
第十三條臨床路徑一般應按以下流程實施（流程圖見附件）：
（一）經治醫師完成患者的檢診工作，科室個案管理員和科室臨床專家對住院患者進行臨床路徑的准入評估。
（二）符合准入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療專案，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計畫，並將評估結果和實施方案通知相關護理組；
（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療計畫（術前注意事項）以及需要給予配合的內容；
（四）經治醫師會同個案管理員根據當天診療服務完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，並做好記錄；
（五）醫師版臨床路徑中的服務專案完成後，執行（負責）人應在相應的簽名欄簽名。
第十四條進入臨床路徑的患者應滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴重的合併症、能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療專案的患者。
第十五條出現以下情況時，患者應當退出臨床路徑：
（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的併發症，需要轉入其它科室實施**的；
（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變**方式而需退出臨床路徑的；
（三）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；
（四）患者出現嚴重的醫療相關感染等情況不適應繼續完成臨床路徑的。
第十六條設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑**過程中出現嚴重異常情況，處於危險邊緣，應迅速給予患者有效干預措施和**。
第十七條臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程式或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理的遵循以下步驟：
（一）記錄
醫務人員應及時將變異情況記錄在變異記錄單內；記錄應當真實、準確、簡明；經治醫師應與個案管理員交換意見，共同分析變異原因並制訂處理措施。
（二）報告
經治醫師應及時向實施小組報告變異原因和處理措施，並與科室相關人員交換意見，並提出解決或修正變異的方法。
（三）討論
對於較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對於臨床路徑中出現的複雜而特殊的變異，應組織相關的專家進行重點討論。
第十八條實施小組每月常規統計病種評價相關指標的資料，並上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施效果進行評價、分析並提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制定質量改進方案並及時上報指導評價小組。
第十九條開展臨床路徑實施的過程評價。評價內容包括相關制度的制定、臨床路徑文字的制定、臨床路徑實施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。
領導小組對臨床路徑實施效果進行評估。
（一）手術病人的評價應包括以下內容：
預防性抗菌藥物應用的型別、預防性抗菌藥物應用的天數、非計畫重返手術室次數、手術後併發症、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。
（二）非手術病人評價應包括以下內容：
實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、併發症發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。
第二十條加強臨床路徑管理與我院資訊系統開發的銜接。
附件： 臨床路徑實施流程圖
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