使用指南
( 2023年版)
目錄一、前言
二、放射診療管理工作台賬
1、台賬一:放射診療許可管理檔案
2、台賬二:放射防護管理制度檔案
3、台賬三:質量控制與安全防護實施檔案
4、台賬四:放射工作人員職業健康管理檔案
三、放射診療管理常用制度樣例
1、醫院放射診療安全與防護管理領導小組及職責檔案
2、放射診療許可證管理制度
3、放射事件應急處理預案
4、放射防護檢測與評價制度
5、放射工作人員職業健康管理制度
6、受檢者放射危害告知與防護制度
7、放射性藥物使用管理制度
8、醫療照射質量保證方案及監測規範
9、各類放射工作崗位職責與放射診療裝置操作規程
一、前言
放射診療安全不僅關係到醫務人員的身體健康，同時也影響到患者和受檢者及公眾的身體健康和生命安全。我市歷來非常重視此項工作，多次開展各類專項檢查和防護培訓，認真貫徹實施《職業病防治法》、《放射診療管理規定》等一系列法規標準。醫療機構是本單位放射防護工作的第一責任人，在放射診療過程中必須遵循實踐的正當化、防護最優化、個人劑量限值和醫療照射指導水平等一系列放射防護的基本原則，依法接受放射診療許可等一系列管理要求，明確管理組織和管理人員，承擔放射防護管理職能。
為促進醫療機構加強自身放射防護管理，更好地履行社會責任，本指南根據《放射診療管理規定》以及各類放射衛生標準的要求，結合《浙江省臨床放射質控檢查評審標準》、《放射科管理與技術規範》、《等級醫院評審標準實施細則》的實施，將醫療機構在自身日常管理中涉及的各項義務和工作規範進行了系統的整理，運用pdca持續改進的原理，注重日常管理資料的逐步積累和提公升，科學實施醫療機構放射診療防護自我管理，確保放射工作人員和受檢者的安全。
醫療機構應結合本單位的放射診療實際，既注重實體工作，又重視臺帳建設。建立單位統一領導協調、有關科室分工負責的放射診療管理機制，制定並實施針對性的放射診療管理制度，落實崗位責任制，對台帳相應的資料及時收集、整理。臺帳指示的各類記錄表需根據管理工作的開展進行整理、記錄，對本單位不涉及的專案(如帶去的專案)不需建檔，所有資料醫療機構應統一保管。
醫療機構放射診療管理人員要牢固樹立和全面貫徹以人為本的科學發展觀，既要懂得放射診**律法規，也應學會防護和診療知識，更應檢查、督促本單位放射診療相關科室落實各項要求，逐步培養科學的安全文化素養，進一步提高管理效能和水平，確保國家的各項放射診療管理制度和要求得到有效落實。
二、放射診療管理台賬
台賬一：放射診療許可檔案
目錄1、放射診療建設專案評價與衛生審查檔案☆
包括：建設專案職業病危害預評價報告表(書)(含建設專案立項檔案、防護設計圖紙等相關資料)、建設專案職業病危害控制效果評價報告表(書)、衛生行政部門出具的相應建設專案審查批復檔案等;
參考樣例：建設專案評價報告審查申請公函
建設專案審批申請書等文書格式(見《建設專案分類管理辦法》附錄)
2、放射診療許可管理檔案
包括：放射診療許可、校驗及變更等申辦資料；放射診療許可證正、副本影印件；法人證書或營業執照、醫療機構執業許可證、輻射安全許可證、放射性藥品使用許可證食等影印件。
記錄表：放射診療許可申請書(見《浙江省放射診療許可程式》附錄)
3、輻射源項管理
包括：放射診療裝置清單(建議對每台射線裝置進行拍照存檔)及放射性藥物食說明書；大型醫用裝置合配置許可檔案;放射性藥物儲存場所食設定存入、領取、歸還登記本。
記錄表：放射診療裝置及放射性藥物情況登記表
放射診療裝置及工作場所清單
參考樣例：建設專案評價報告審查申請公函
x x x人民醫院檔案
xx醫[2 olx] xx號
關於申請***(建設專案名稱)專案職業病危害
放射防護預評價審核的函
***衛生局:
我院***(建設專案名稱)專案已委託***x(評價機構名稱)進行了建設專案職業病危害放射防護預評價，其建設專案職業病危害放射防護預評價報告表已於201x年x月x日通過專家技術審查，現將***(報告表名稱)及相關資料上報貴局，請予以審核批准為盼。
單位(蓋章)
年月日放射診療裝置及放射性藥物情況登記表
醫院名稱
備註:每個裝置(或每種核素)填寫一張表
填表人填表日期
科放射裝置及工作場所清單
填表人填表日期
台賬二：放射防護管理制度檔案
目錄1、放射診療管理法規標準檔案
包括：放射防**律、法規、規範、標準;放射防護培訓資料;行政部門放射防護工作要求檔案等
2、放射診療管理責任制
包括：放射衛生管理機構或組織(檔案);質量控制與安全防護專(兼)職管理人員的任職檔案及培訓證明;與本單位放射診療相適應的管理制度文字(含放射性同位素儲存安全檢查制度、放射性廢物處理方案、危害告知制度等)、質量保證方案及監測規範。
參考樣例：見後
3、放射診療操作規程、放射事件應急處理預案(含演練記錄)等
記錄表：意外照射事故情況登記表☆
放射診療投訴處理記錄表☆
4、年度放射防護工作計畫與實施方案和總結
參考樣例：年度放射防護工作計畫與實施方案(要素)
年度放射診療管理工作總結(要素)
醫院意外照射事件情況登記表
1、職業人員意外照射
2、患者意外照射
填表人填表日期
醫院放射診療投訴(糾紛)處理記錄表
填表人填表日期
參考樣例：
***醫院201x年度放射防護工作計畫
(計畫應包括：目的、目標、措施、時間進度、技術要求、保障條件等內容)
為貫徹執行國家有關放射診療的法律、法規、政策和標準，加強對放射防護工作的管理，切實保障放射工作人員、受檢者和公眾的健康與安全，根據《放射診療管理規定》和醫院放射防護管理制度，結合本院實際，制定本計畫。
一、於x月前組織全院放射工作人員到浙一醫院進行職業健康檢查；8月份安排新上崗人員進行崗前職業健康檢查，對離崗放射工作人員在離崗前安排職業健康檢查；體檢費用由醫院統一支付，此項工作由保健科實施。
二、於x月前安排對醫院所有放射診療裝置及機房進行檢測評價，此項工作由裝置科聯絡有資質的檢測服務機構實施。
二、根據xx衛生監j督所的通知，對需要培訓的人員組織參加省/市衛生監督所的培訓班。
四、所有放射工作人員每三個月進行個人劑量檢測，由各科室負責落實，xx科統一送有資質的檢測機構進行檢測。
五、x月前向xx衛生行政部門提交《放射診療許可證》校驗申請。
六、其他工作(如採購防護用品、定期監督檢查、資料彙總、上報......)
xx年度醫院放射診療管理工作總結
總結要素：
醫院放射診療開展情況(開展放射診療的科室，放射診療裝置及數量，放射工作人員發布及人數，年透視、拍片、ct、介入、核醫學檢查**和放射**的人數等工作量統計，本年度放射診療有關的變化情況等)。
本年度開展放射診療管理情況（放射工作人員體檢、個人劑量檢測、防護知識培訓的時間、人數、結果和處理情況;裝置效能檢測和工作場所防護檢測的實施情況和結果；建設專案的評價與衛生審查情況;放射診療許可證變更、校驗情況等內容）。
存在的主要問題分析及改進建議等。
台賬三：質量控制與安全防護實施檔案
目錄1、放射診療裝置定期狀態檢測及維護
包括：歷年由有資質的第三方機構出具的放射診療裝置狀態檢測評價報告和清單；不合格裝置的檢修記錄;定期穩定性檢測(自測)結果記錄單。
記錄表：放射診療裝置狀態檢測結果登記表
放射診療裝置檢修記錄登記表
2、放射工作場所防護管理
包括：工作場所清單，工作場所防護檢測評價報告書，入口處警示標誌張貼(含核醫學廢物桶食等)、工作指示燈設定記錄(可附**)，危害告知牌
記錄表：工作場所防護檢測結果登記表
3、放射防護用品管理
包括：供工作人員、受檢者、陪同人員等使用的個人防護用品，個人劑量報警儀\表面汙染儀食等，防護裝置儀表的鑑定合格證書等
記錄表：放射防護用品清單
4、安全防護裝置及監測儀器管理
包括：防護裝置設定情況登記(放療:安全連鎖系統、計量檢測系統、影像監控、對講裝置、固定式劑量監測報警裝置等)，檢測儀器的檢定或校準證書，檢測儀器清單(核醫學:
活度計，表面汙染儀；放射**：個人劑量報警儀、放療劑量儀、劑量掃瞄裝置等)
醫療機構護理工作計畫樣文與醫療財務工作計畫彙編
醫療機構護理工作計畫樣文 一 加強護理安全管理，完善護理風險防範措施，有效地迴避護理風險，為病兒提供優質 安全有序的護理服務。1 不斷強化安全意識教育，發現工作中的不安全因素時要及時提醒，並提出整改措施，以院內外護理差錯為例項組織討論學習借鑑，使護理人員充分認識護理差錯因素新情況 新特點，從中吸取教...
放射衛生管理工作情況報告
青龍街道社群衛生服務中心 為認真貫徹落實 放射診療管理規定 放射工作人員職業健康管理辦法 等法律法規，進一步加強放射診療安全管理，保障放射工作人員 患者和公眾的健康權益，開展了放射診療許可證校驗工作。2014年，我院繼續嚴格執行放射診療管理制度，制定了放射事故應急處理預案，放射衛生管理工作情況報告如...
關於規範醫療器械檢測機構比對試驗管理工作的通知
中檢院組織比對試驗專家組對醫療器械檢測機構報送的檢驗記錄和結果進行技術審核，並對相關資料進行統計分析，形成中期報告，再經醫療器械檢測機構確認。比對試驗專家組對醫療器械檢測機構確認後的相關資料進行分析和評價，編制比對試驗結果的評價報告。評價結果分為 滿意 可疑和不滿意三種。中檢院根據比對試驗結果評價報...