為了進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床醫生合理使用抗菌藥物，根據《衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則》（下稱指導原則）和《衛生部辦公廳關於進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫發〔2009〕38號）以及省、市、區關於抗菌藥物臨床應用專項整治活動的有關檔案精神，要求醫療機構按照「非限制使用」、「限制使用」和「特殊使用」的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方許可權。結合我院實際，特重新制定抗菌藥物分級管理制度。
一、抗菌藥物分級原則
抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用**。
（一）非限制使用級抗菌藥物。經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，**相對較低的抗菌藥物。
（二）限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品**等某方面存在侷限性，不宜作為非限制級藥物使用。
（三）特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要加以保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重後果的抗菌藥物；新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或並不優於現用藥物的；藥品**昂貴的抗菌藥物。
二、抗菌藥物分級使用管理
（一）抗菌藥物選用原則
1、臨床選用抗菌藥物應根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物**等因素加以綜合分析考慮。
2、預防感染、**輕度或區域性感染應首先選用非限制使用類抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下者合併感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物；特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制。
（二）抗菌藥物處方權的獲得及處方許可權
醫務部按規定的培訓內容對我院執業醫師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規範化管理知識的培訓。
1、執業醫師經考核合格後取得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格後取得抗菌藥物調劑資格。
2、中級及以上專業技術職務任職資格的醫師，經培訓並考核合格後，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。
3、臨床使用特殊使用級抗菌藥物，應當嚴格掌握用藥指徵。臨床使用特殊使用級抗菌藥物時，應當經我院抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意簽字後，由具有高階專業技術職務任職資格的醫師開具。門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。
特殊使用級抗菌藥物會診人員，。
4、緊急情況下，醫師可以越級使用抗菌藥物，但僅限於1天用量，並應做好相關記錄。
三、督導、考核辦法
（一）藥事管理與藥物**學委員會、藥劑科及醫務科定期開展合理用藥培訓與教育，督導本院臨床合理用藥工作；依據《指導原則》和《實施細則》，定期與不定期對各科室應用抗菌藥物進行監督檢查，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。
（二）將抗菌藥物合理使用納入醫療質量檢查內容和科室綜合目標管理考核體系。
（三）檢查、考核辦法：定期對門、急診處方、住院病歷包括外科手術患者預防性使用抗菌藥物情況進行隨機抽查。
1、門診、急診抗菌藥物檢查考核要點:
患者基本情況書寫，包括年齡、性別、診斷；
抗菌藥物使用情況，包括名稱、規格、用法、用量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級管理規定用藥等。
2、住院病人抗菌藥物檢查考核要點：
（1）抗菌藥物開始使用、停止使用、更換品種和超越說明書範圍使用時是否分析說明理由，並在病程記錄上有所記錄；
（2）抗菌藥物使用必須符合抗菌藥物分級管理規定，當越級使用時，是否按照規定時間使用或履行相應的手續，並在病程記錄上有所反映；
（3）抗菌藥物聯用或區域性應用是否有指徵，是否有分析，並在病程記錄上有所記錄；
（4）使用或更改抗菌藥物前是否做病原學檢測及藥敏試驗，並在病程記錄上有所反映；對於無法送檢的病例，是否已在病程記錄上說明理由。
（四）對違規濫用抗菌藥物的科室及個人，醫院將進行通報批評，情節嚴重者，將降低抗菌藥物使用許可權，直至停止處方權。
醫務科2023年7月10日
抗菌藥物臨床應用分級管理表
注：1、本表可根據臨床細菌耐藥情況增減。
2、括號標註的品種，不在35種範圍。
使用許可權說明：
1、非限制使用藥物：醫師均可使用。
2、限制使用藥物：主治醫師使用；執業醫師使用需主治醫師同意並簽名。
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