***xx發電有限責任公司
「6.10」4號機組非停事故調查報告
1.事故簡稱：***xx發電有限責任公司4號機組非停事故
2.事故起止時間：2023年6月10日9時30分至2023年6月10日10時25分
3.事故發生地點：***xx發電有限責任公司4號汽機廠房
4.事故現場緊急救護情況：無
5.事故等級(事故性質)：性質嚴重的一般裝置事故
6.事故類別：裝置事故
7.本次事故**情況：無
8.本次事故經濟損失情況（包括直接經濟損失和間接經濟損失）：
8.1直接經濟損失
8.1.1 主機潤滑油跑油15桶，**9桶，每桶3145元，共計18870元；
8.1.2 滲油保溫的拆除和包裝費用共計8萬元；
8.1.3 滅火器充裝費用共計15280元，
8.1.4 直接損失共計114150元。
8.2間接經濟損失
8.2.1 啟動費用：4號機組啟動用油78.92噸，每噸油5070元計算，共損失40.01萬元。
8.2.2 少發電量：
河南電力公司排程令4號機於2023年6月17日0時0分停備， 至此4號機組停機158小時，期間3號機組發電量8107萬度，按此統計4號機少發電量8107萬度，少發電量在本年度內能補發完畢。
9.事故發生時不安全狀態：2號、3號瓦軸承箱嚴重漏油
10.事故發生時不安全行為：違章指揮。
在發現機組油箱油位下降的異常情況下，未及時判斷原因，違反二十五項反措2.3.10款的要求，未及時安排停機檢查，延誤了處理的最佳時機。
11.事故經過：
4號機組於2023年1月1日停機備用，對發電機定子進行檢查檢修，對1號、2號、3號軸承都進行了解體檢修，對軸承箱內頂軸油油管接頭進行了試緊。4月11日6時12分，4號機組併網執行。6月10日9時46分，4號機組負荷396mw，a、b、c、d製粉系統執行，總煤量158噸/小時，a、b汽幫浦組執行，給水控制在自動調節方式，汽機控制方式為汽機跟隨。
6月8 日12時40分，監盤發現4號機主油箱油位從1655mm緩慢下降至1652mm（核算漏油量234公斤），潤滑油系統油壓、油溫穩定，對4號機潤滑油、密封油系統全面排查未發現外漏點，事故放油門未發現內漏。懷疑4b排煙風機出力不足，將4b排煙風機切至4a執行，觀察油位變化情況。（附圖一）
6月9日 6時30分，發現4號機2號、3號瓦軸承箱熱工工藝孔處向外滲油。對2號、3號瓦軸承箱熱工工藝孔滲油部位進行封堵，啟動4b排煙風機，觀察主油箱油位回公升且保持穩定。（附圖二）組織人員對漏油原因進行分析， 同時聯絡汽輪機廠家和華中電科院幫助分析原因。
6月9日8時55分，4號機主機潤滑油油位為1635mm，6月9日23時50分，4號機主機潤滑油油位下降到1621mm（核算累計漏油量792公斤）。
6月10日6時20分，巡檢發現4號機3號瓦軸承油擋處漏油，通知檢修及相關人員採取措施，通過開啟熱工工藝孔往外排油。
7時0分，4號機主機潤滑油油位油位下降至1615mm（核算累計漏油量900公斤），懷疑2號、3號瓦軸承回油不暢，匯報公司領導做好停機消缺準備。
9時46 分， 準備停機前試轉交流潤滑油幫浦時，4號機3號瓦處漏油突然變大，主油箱油位下降至1539mm（核算累計漏油量2268公斤），通過熱工工藝孔處排油不及，部分潤滑油通過油擋漏至軸封供汽管道保溫上（附圖三），立刻緊急停機。
9時47分，4號機汽機高中壓缸處冒油煙較多，立即組織人員準備滅火器，防範火情。
9時51分，4號機汽輪機轉速2000轉/分，關閉4號機汽輪機疏水，機組破壞真空。
10時18分，4號機真空到零，停運軸封，轉速到零後停運潤滑油系統，機組悶缸。轉子惰走期間，軸封供汽濾網處保溫見明火，用滅火器控制後，斷續有火苗，10時25分，消防隊將著火的保溫棉扒掉後將火徹底撲滅。
21時25分，停運潤滑油系統，開啟2號、3號瓦軸承箱上蓋，用內窺鏡檢查回油管道內部，發現回油管道內有異物，將異物取出，啟動潤滑油系統，油位穩定（附圖六）。執行每兩小時斷續手動盤車、電動盤車一次的措施，並記錄大軸轉動角度。
裝置損壞情況
無裝置處理情況
6月15日2時44分，啟動盤車，盤車電流逐漸穩定至30a。
6月19日12時57分，缸溫降至179℃，停運盤車及潤滑油系統，對#1-#6瓦回油管道進行內窺鏡檢查，未發現異常，對#2瓦進行翻瓦檢查未發現異常。
6月23日16時20分，機組併網成功，檢查機組各軸瓦振動、溫度正常。
12.事故報告、搶救和搜救情況：
6月10日8時17分左右，公司副總經理向河南公司安全生產部匯報了4號機組#2、#3瓦漏油情況，申請前夜停機對漏油進行檢查處理。
9時46分，公司通知消防大隊到公司協助滅火， 10時25分，消防隊趕到現場，將著火的保溫棉扒掉後將火徹底撲滅。（附圖四）
事件發生後，河南公司領導第一時間趕到現場檢查指導工作，對機組停運後的保證措施和處理情況提出了明確的要求。公司立即成立了以黨委書記為總指揮的搶修小組，全面開始搶修工作。
13.事故原因分析：
13.1直接原因：
4號機組2號、3號軸承箱回油管道有異物堵塞，回油不暢，造成嚴重漏油。
13.2間接原因：
13.2.1 2023年1月1日至4月11日，4號機組檢修期間，#2、#3號軸承箱封閉前，相關人員未嚴格執行《防異物管理規定》，沒有發現2號、3號軸承箱內的異物，導致機組執行中，異物堵塞會有管道，回油不暢，造成嚴重漏油。
13.2.2 4號機組上次檢修期間，沒有認真履行質控體系和質保體系的職責規定，沒有嚴格執行作業檔案包程式規定， h點（見證點）和w點（停工待檢點）驗收管理留於形式。
13.2.3在發現4號機組油箱油位下降的異常情況下，未能及時判斷漏油的原因，未能預見到可能造成的嚴重後果，未及時安排停機檢查，延誤了處理的最佳時機。
14.對事故的責任分析和對責任人的處理意見：
本次事件性質嚴重，而且發生在安全生產月活動期間，暴漏出來領導責任、技術責任、監督責任和現場管理責任落實不到位，裝置管理和檢修管理相關制度的落實留於形式，安全生產管理存在嚴重漏洞，導致隱患闖過層層關卡，造成事故的發生。
根據「四不放過」的原則，按照「無後果追責，有後果從嚴」的要求，根據《公司安全生產檢查與考核實施細則》等規章制度，對相關人員和部門進行責任認定；根據責任認定，按照《中國大唐集團公司安全生產工作獎懲規定》（大唐集團制〔2005〕42號）和公司《安全生產工作檢查與考核實施細則》第二十二條規定，對相關責任人員和責任部門進行考核和處理。
14.1對相關責任人的處理：
14.1.1對公司管理相關責任人員的處理：
14.1.1.
1裝置管理部汽機點檢員***安全生產責任落實不到位，對2號、3號軸承箱扣蓋前的驗收把關不嚴，造成異物滯留在軸承箱內，在機組執行過程中，異物堵塞回油管，導致軸承箱嚴重漏油，對本次事故負主要責任，建議給予行政記大過處分，給予1500元的經濟考核，離崗學習一年。
14.1.1.
2裝置管理部汽機專業高階主管（主持工作）***安全生產責任落實不到位，專業管理不到位，對驗收環節和流程把關不嚴格，對本次事故負次要責任，建議給予行政記過處分，給予1300元的經濟考核，離崗學習6個月。
14.1.1.
3裝置管理部汽機b角點檢員***安全生產責任落實不到位，沒有協助a角點檢員做好4號機組2號、3號軸承箱扣蓋前的驗收工作，對本次事故負次要責任，建議給予1000元的經濟考核。
14.1.1.4裝置管理部安全高階主管***x對機組檢修安全監督不到位，對本次事故負監督責任，建議給予1100元的經濟考核。
14.1.1.
5裝置管理部主任***x，作為部門安全生產第一責任人，安全生產責任落實不到位，造成機組檢修過程中，關鍵步驟和環節的驗收管理留於形式，導致異物遺留在2號、3號軸承箱內；作為分管汽機專業的負責人，對汽機專業的檢修管理不到位，檢修質量管理失控，對本次事故負主要管理責任，給予行政降職的處分，降為部門副主任，建議給予1000元的經濟考核。
14.1.1.
6副總工程師兼安全監察部部長***x在4號機檢修過程中，對相關部門和人員履職履責情況、相關制度的執**況監督不到位，對本次事故負監督責任，建議給予300元的經濟考核。
14.1.2對公司相關領導的處理建議：
14.1.2.1總工程師***對技術管理不到位，質量驗收管理不到位，對本次事故負技術責任，建議給予行政警告處分，給予800元的經濟處罰。
24.1.2.2副總經理***對生產管理不到位，檢修質量管理不到位，對本次事故負直接領導責任，建議給予行政記過處分；給予1000元的經濟處罰。
14.1.2.3總經理***對安全生產管理不深入，對本次事故負領導責任，建議給予通報批評，給予2000元的經濟考核，向河南公司黨組進行書面反思檢討。
14.1.2.
4黨委書記***沒有協助總經理做好安全生產工作，對安全生產管理不深入，根據黨政同責和一崗雙責的要求，對本次事故負領導責任，建議給予通報批評，給予2000元的經濟考核，向河南公司黨組進行書面反思檢討。
根據幹部管理許可權，對以上人員的處理報請河南公司。
14.1.2.5副總經理***x對生產管理不到位，對本次事故負直接領導責任，建議給予行政警告處分；給予800元的經濟處罰。
根據幹部管理許可權，報請河南投資集團****。
14.2對相關責任部門的處理：
14.2.1裝置管理部是公司裝置管理的責任主體，也是公司質量管理的責任主體，對裝置管理和質量管理負全責，對4號機組檢修組織管理不力，是本次事故的責任部門，建議給予扣發乙個月獎金的經濟處罰。
14.2.2鄭州姚孟電力工程****龍崗專案部沒有認真履行合同約定，防異物管理不到位，檢修質控和質保體系渙散，**驗收流於形式，由裝置管理部根據合同規定對其考核，要求姚孟檢修公司本部對責任人和專案管理人員進行責任追究，並將處理情況以紅標頭檔案抄送我公司。
公司將本次事故向鄭州姚孟電力工程****進行通報，將此次檢修公司的責任人列入公司黑名單。
15.預防事故重**生的措施
15.1增加裝置管理部汽機專業力量，改善人員配備和結構，強化裝置管理的質控和質保體系建設，落實裝置部人員崗位責任和落實規章制度，嚴格**驗收管理。
15.2提公升檢修管理水平。認真學習並嚴格執行標準化檢修的各項管理規定，檢修前工作負責人對作業班成員進行專項技術交底，確保每個檢修人員在檢修過程中嚴格執行各項管理規定。
15.3加強技術管理。在作業指導書中增設軸承回油管檢查的w點；在檢修作業包中增加《汽輪機軸承座聯合驗收單》，並增加回油管內窺鏡檢查專案。
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