山西省翼城縣人民法院
民事調解書
翼民初字第號
原告……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
被告……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
第三人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
（當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審民事判決書樣式相同。）
案由：……
……（寫明當事人的訴訟請求和案件的事實）。
本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自願達成如下協議：
……（寫明協議的內容）。
……（寫明訴訟費用的負擔）。
上述協議，符合有關法律規定，本院予以確認。
本調解書經雙方當事人簽收後，即具有法律效力。
審判長 ×××
審判員 ×××
審判員 ×××
××××年××月××日
（院印）
書記員 ×××
人民法院民事調解書及
二 正文 一是當事人的訴訟請求和案件事實。如係二審或再審調解書，在其之前還應寫上訴人提起上訴的情況和再審的提起情況。案件的事實可寫法院確認的事實。如果案件是在法院受理後，尚未 情況下，經審查認為法律關係明確和事實清楚，並經雙方同意而調解達成協議的，案件的事實可寫當事人爭議的事實。無論是哪種情況，事實...
人民法院司法確認書格式樣本
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