為進一步提高醫療質量，確保醫療安全，有效防範醫療安全事件的發生，為爭創二乙評審做好充分準備，全院開展了醫療安全專項檢查工作，認真查詢醫療安全隱患和薄弱環節，針對手術**管理相關問題進行專項檢查、督導，深入分析原因，進行自查，並對自查工作進行總結。
一、專項檢查專案：
為了評價手術安全核查制度落實情況，我們從手術患者交接，麻醉實施前，手術開始前，手術結束後4個方面12項標準進行評估檢查。
a、杜絕患者身份識別錯誤；
b、術前三方共同核對患者身份；
c、用藥和輸血安全無誤；
d、有效溝通、正確執行醫囑；
e、手術患者、手術部位、術式正確；
f、物品清點準確無誤；
g、手術標本保管和送檢安全；
h、手術清點記錄及時無誤；
i、減少患者跌倒和墜床危險；
j、避免壓管、脫管、摺管危險；
k、杜絕患者壓瘡和燙傷事件。
l、手術風險評估表完整。
二、發現的問題：
1、手術和麻醉前均能進行患者身份識別，但不能及時進行三方共同核對身份，簽字不及時。
2、能按流程執行手術安全核查制度。
3、特殊藥品做到分類存放，並有明顯標識，給藥時未嚴格執行兩人共同查對。
4、手術台上用藥時，巡迴**和器械**共同查對，但未讀出藥物名稱、劑量、有效期、和使用劑量。
5、術中輸血前各項核查完善，輸血申請簽字不及時。
6、能執行標本保管送檢制度，標本送檢流程知曉，出現無送標本和接標本人員雙方簽字，病理檢查申請單、病理標本登記本和病理標本標籤三單內容填寫不完整等情況，病理檢查申請單內容過於簡單。
7、未嚴格執行手術用物「四清點三清楚」制度，即「術前、關閉體腔前、關閉體腔後、術畢」四次清點手術器械、敷料。
8、急救時的口頭醫囑、重要檢驗報告缺少復讀環節。
9、有些科室在出手術室後核查表仍未簽字，安全核查不能落實到位。
三、原因分析：
1、患者入院後，目前科室能夠完成術前常規檢查，包括：胸片、心電圖、肝膽胰脾超聲、血常規、尿常規、凝血功能、輸血前病原學檢查、生化檢查等，少數科室對血型檢查完成不好。
2、對於手術簡單，分級較低，入院當天即進行手術，術前準備時間短，出現手術風險評估過程簡化，容易出現安全隱患。
3、入院後即通知手術，下午檢查結果才能回來，如果有異常需取消手術。這種情況導致科室護理工作、手術室安排手術工作都受到干擾，不利於工作有序開展。
4、目前我院外科一般早晨通知手術，下午進行手術談話及麻醉談話，這種工作方式在其他醫院也較為普遍存在。對於這些患者，在通知手術之前，至少應當完成口頭的手術、麻醉溝通，避免通知手術後因溝通不夠再取消的發生。
5、在醫療人員充足或擇期手術應當在病房內完成**準備及手術部位的標識。其他外科科室，多數都能完成術前標識。床位醫師負責完成自己分管病人的標識，手術者在手術開始前進行核對。
6、手術安全核查與手術風險評估方面，手術風險評估應在術前完成，由醫師完成切口分級、手術時間評估，麻醉師完成麻醉風險評估，並與家屬溝通。病人進入手術室後，床位醫師應及時陪同，完成安全核查工作，並及時簽字。
四、整改措施：
1、制度的學習與培訓
組織手術相關人員認真學習《患者安全目標》，領會其重要性，講解手術核查表的使用方法，手術室積極配合，麻醉醫生、手術醫生、手術室**積極參與，人員多，必須相互協調，相互配合，才能順利完成此項工作。
2、核查責任人及職責
手術患者的安全核對涉及到手術患者、病房**、手術室**、麻醉醫生、手術醫生，每乙個部門相互協調、相互配合，才能完成不同時期的核對。從患者進入手術室後在對其進行的任何醫療操作前，都必須進行核對。
3、手術醫師及時參與麻醉前核對
以前我院手術醫師往往在麻醉接近完成時才進入手術室，不能及時參與麻醉前核對。為督促手術醫師準時到達手術室參與麻醉前核對，我院規定由手術室記錄手術醫師進入手術室時間，醫教科定期到手術室督查。
4、相關手術人員未充分認識手術安全核查的重要性，不按流程口頭核對，由麻醉醫師自行填寫**，使此項工作流於形式。嚴格按流程執行《手術安全核查表》制度，醫教科定期到手術室督查此項工作的落實，對認真執行的科室及個人在全院提出表揚，對未認真執行者給予相應的處罰，使手術相關人員逐漸養成習慣，認真執行核對。
5.檢驗科對血型、及病原學檢測缺少監督分析。下步醫教科進行監管。
6、手術通知單要求在手術前一天下午4點前送達手術室，根據手術室安排確定第二天手術時間。
7、落實「一對一，雙簽字、三完整」措施
即：術後巡迴**將標本交給主管醫師，送標本和接標本人員雙方簽字，病理檢查申請單、病理標本登記本和病理標本標籤三單內容填寫完整無誤。
8、加強手術安全核查的細節管理
在落實手術安全核查制度的過程中，我們發現在手術標本管理、清點記錄、避免壓管、摺管和脫管危險等方面尚需加強細節管理。工作中的任何乙個事故的發生，都是因為在很多細節上的失控和忽視造成的。
五、總結
倡導手術安全核查，落實手術**管理的相關制度，旨在通過團隊或者成員間的協作和鼓勵將集體的力量和智慧型發揮到極致，突顯手術室護理安全、質量、關愛主題，保障手術安全。通過三個月專項檢查、督導、整改，手術科室對手術安全管理的落實執行有了明顯改善。手術科室與手術室各科室間的協調，以及多科室協調能力有所提高。
科室質量與控制小組已經開始在實際診療活動中發揮作用。主管部門繼續加大對手術科室醫療質量與安全管理活動進行動態監管和加強督查力度。患者自覺遵守病房管理制度，主動參與手術安全核查。
手術科室主管人員和醫生繼續加強業務學習、提高醫療質量與安全管理水平，持續改進手術安全核查制度的醫療質量與安全工作。
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