表2-1 國家免疫規劃疫苗和注射器計畫報表 2
表2-2 疫苗出入庫登記表 3
表2-3 注射器出入庫登記表 4
表3-1 冷鏈裝置檔案表 6
表3-2 冷鏈裝置運轉狀況報表 7
表3-3 冷鏈裝置溫度記錄表 8
表3-4 疫苗運輸記錄表 9
表4-1 預防接種證 10
表4-2 預防接種卡 22
表4-3 新生兒首劑B肝疫苗和卡介苗接種記錄單 25
表5-1 疑似預防接種異常反應（aefi）個案報告卡 26
表5-2 群體性疑似預防接種異常反應（aefi）登記表 27
表6-1 國家免疫規劃疫苗常規接種情況報表 32
表6-2 第二類疫苗接種情況報表 33
表7-1 國家免疫規劃疫苗針對疾病主動監測記錄表 34
表7-2 國家免疫規劃疫苗針對疾病主動監測報表 35
表8-1 人口情況報表 36
表8-2 接種單位檔案表 37
表8-3 預防接種服務形式報表 38
表8-4 免疫規劃工作人員報表 - 39 -
表8-5 免疫規劃培訓情況記錄表 - 40 -
表8-6 免疫規劃培訓情況報表 - 41 -
（各級通用）
省市縣鄉（鎮、街道）
總人口數出生率
填寫說明：疫苗單位為劑次，注射器單位為支；目標人口數＝總人口數×出生率。
填報日期： 年月日填報單位（蓋章填報人
（各級通用）
疫苗名稱生產企業
劑型：1液體 2凍乾 3丸劑 4 其它規格（劑/支或粒
批號失效日期： 年月日批准文號
批簽發合格證明編號進口通關單編號
填寫說明：同一廠家、品種和批號的疫苗填寫一張表；出入庫型別：領取/購進、下級退回、下發/售出、報廢、退回上級；入庫時填寫**單位，出庫時填寫去向單位。
（各級通用）
注射器型別：1自毀型 2一次性生產企業規格ml
批准文號
填寫說明：同一廠家、型別和規格的注射器填寫一張表；出入庫型別：領取/購進、下級退回、下發/售出、/報廢、退回上級；入庫時填寫**單位，出庫時填寫去向單位。
（各級通用）
填寫說明：每個冷鏈裝置填寫一張冷鏈裝置檔案表，裝置的當前運轉狀態應根據變化情況隨時修改；容積單位全部換算為公升；冷藏包和冰排在「冷鏈裝置運轉狀況報表」中每年彙總報告一次。
（各級通用）
省市縣鄉（鎮、街道）
填寫說明：各級單位根據《冷鏈裝置檔案表》情況每年將上年末的本級和下級冷鏈運轉情況彙總後逐級上報。
填報日期： 年月日填報單位（蓋章填報人
（各級通用）
冷鏈裝置名稱裝置編碼使用單位
填寫說明：每台冷鏈裝置一張表，每天記錄2次溫度，間隔不少於6小時。
（各級通用）
填寫說明：本表供各級發放/購進疫苗運輸時填寫；運輸超過6小時需記錄途中溫度，每天記錄2次，間隔不少於6小時；使用無自動溫度顯示的冰排保冷裝置時，只在啟運和到達時填寫冰排狀態（凍結、冰水混合物、完全融化。
表4-2 預防接種卡
兒童編碼
身份證號
出生證號
兒童姓名性別： 出生日期： 年月日時
出生醫院出生體重千克
監護人姓名與兒童關係聯絡**
家庭住址： 省市縣鄉（鎮、街道） 村（居委會）
戶籍位址： 省市縣鄉（鎮、街道）
異常反應史
接種禁忌
傳染病史
預防接種工作規範培訓試題
預防接種上崗證培訓試題 單位姓名得分 一 單選題 每題5分，共50分 1兒童預防接種卡 簿 的保管期限 a 7年 b 15年 c 21年 d 14年 2 下列哪種疫苗不屬於一類疫苗 a 卡介苗 b 麻腮風 c A肝 c 水痘 3 使人群易感性降低的因素有 a 新生兒增加b 易感人口的遷入 c 實施國...
預防接種工作規
預防接種工作規範第三章冷鏈系統管理 1 冷鏈裝備 1.1 冷鏈系統 1.1.1 冷鏈是指為保證疫苗從疫苗生產企業到接種單位運轉過程中的質量而裝備的儲存 運輸冷藏設施 裝置。冷鏈裝置 設施包括冷藏車 疫苗運輸工具 冷庫 冰箱 疫苗冷藏箱 疫苗冷藏包 冰排及安置裝置的房屋等。1.1.2 冷鏈系統是在冷鏈...
預防接種單位查驗預防接種證工作督導調查表
督導調查單位預防接種單位 一 組織落實情況 1.是否 了開展兒童入托 入學查驗預防接種證工作檔案 檢視檔案 是 否 a教育行政部門 b衛生行政部門 c教育 衛生行政部門聯合 2.是否指導和協助教育部門開展查驗接種證宣傳 培訓工作？檢視相關記錄 是 否 二 預防接種單位查驗接種證工作開展情況 1.是否...