醫院感染防控國家主題行動計畫
清潔的手，呵護健康
（2023年-2023年）
手衛生是國際公認的能夠有效減少醫療機構病原微生物傳播，降低醫院感染和醫源**染風險的主要措施。手衛生執**況在一定程度上反映出醫療機構醫院感染防控工作水平和相關人員醫院感染防控的意識。為進一步促進手衛生在全國醫療機構內規範、有效地實施，切實提公升醫療機構相關人員手衛生的依從性、正確性，以清潔的手拯救病人的生命，全面推動我國醫療機構醫院感染、醫源**染預防控制的能力和水平，根據原衛生部2023年發布的《醫務人員手衛生規範》和《預防與控制醫院感染行動計畫（2012-2023年）》制定本行動計畫。
一、指導思想
以推動《醫務人員手衛生規範》的落實，提公升規範執行的主動性、自覺性、規範性為主線，持續改進手衛生的依從性、正確性，提高醫療機構及相關人員醫院感染防控的意識，促進醫院感染防控措施的落實，有效防範醫院感染的發生，保障患者和醫療安全。
二、行動主題
清潔的手，呵護健康
三、 工作目標
（一）總體目標
通過規範醫療機構手衛生設施設定，提高醫務人員手衛生知識知曉率、手衛生的依從性和正確率，全面推進我國手衛生的開展；探索建立手衛生持續質量改進長效機制，進而帶動各項醫院感染防控措施的落實，提高醫療機構醫院感染管理與防控工作整體能力和水平，有效防控和降低醫院感染的發生。
（二）具體目標
1.通過開展現狀調查獲取並基本掌握我國醫療機構手衛生相關基線資料，包括不同地區、型別和級別醫療機構手衛生設施的設定、醫務人員手衛生知識知曉和手衛生依從性、正確率等資訊。
2.開展本行動計畫實施前後我國醫院感染發生率、醫院感染暴發和多重耐藥菌醫院感染發生情況對比研究，為改進我國手衛生狀況提供實證依據。
3.規範手衛生培訓及手衛生設施設定，科學普及速乾手消毒劑的使用，提高醫務人員手衛生知識知曉率、手衛生的依從性和正確率。
4.通過計畫推進和經驗總結，探索建立符合我國醫院感染防控工作實際的手衛生持續質量改進的長效機制，為修訂、完善《醫務人員手衛生規範》提供科學依據。
5.通過計畫的推進推動醫院感染相關政策措施的落實，降低醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染的發生率。
6.開展手衛生實施效果評價，建立評價體系和資料庫。
（三）量化指標
1.醫療機構手衛生培訓覆蓋率100%；醫療機構中醫務人員培訓覆蓋率100%；
2.醫務人員手衛生知識的知曉率≥90%；（門診部、診所或同級別醫療機構100%）
3.醫療機構中符合《醫務人員手衛生規範》要求的合格手衛生設施配置率≥75%，重點部門手衛生設施配置合格率100%；
4.醫療機構醫務人員手衛生依從性≥60%，手衛生正確率≥90%。（門診部、診所或同級別醫療機構100%）
四、年度任務
（一）第一年（2014.10—2015.12）
1.完成全國手衛生基線調查
（1）在全國範圍內抽取不同地區、級別和專業類別的醫療機構開展手衛生和醫院感染的基線調查（《手衛生工作現況調查表》見附件1）。調查內容包括：手衛生設施設定現狀；速乾手消毒劑使用現狀；醫務人員對於手衛生定義、適用和方法等的知曉情況；實施手衛生存在的問題與困難；手衛生依從性和正確率的現狀；手衛生產品（包括速乾手消毒劑、洗手液、肥皂等）的使用狀況；2023年以來年度醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌醫院感染的發生情況。
2.制定並實施行動計畫首年度工作方案
結合現狀調查實際，制定並實施行動計畫方案，重點規範手衛生設施、加強手衛生宣傳與培訓，強化醫務人員手衛生規範執**況的督導與檢查，具體內容包括：
（1）根據現況調查中手衛生設施的設定現狀，制定規範手衛生設施的工作方案與推進步驟。
（2）制定手衛生宣傳與培訓大綱，製作宣傳品，通過發放海報、手冊，**宣傳**，宣傳「世界手衛生日」等開展多種形式手衛生宣傳；通過講座、會議、網路宣傳等形式進行培訓，提高醫務人員手衛生意識和知識知曉，促進其行為轉變和良好習慣形成。各省級醫院感染質量控制中心根據行動方案統一安排制定本地域宣傳與培訓計畫並組織實施。
（3）各省、市、縣（市）和醫療機構組織手衛生規範落實情況的督導檢查，督導頻率、方式和內容可根據不同地區的情況而定，應包括的基本內容詳見《手衛生工作督導內容與督導結果記錄表》（附件2）。督導可單獨進行，也可結合其他工作一起督導；醫療機構根據附件《手衛生工作現況調查表》開展手衛生依從性、正確性和醫院感染發生等情況的監測，了解推進效果。各省級質控中心對監測資料進行彙總上報，並進行抽樣的現場督導與反饋。
3.通過實施行動計畫首年度工作方案，達到如下目標：
（1）手衛生設施合格率≥50%，重點部門手衛生設施合格率≥75%。
（2）二級以上醫療機構手衛生培訓覆蓋率100%；其他醫療機構培訓覆蓋率≥75%；醫療機構中醫務人員培訓覆蓋率≥80%；手衛生知識知曉率≥70%。
（3）醫療機構手衛生依從性≥40%，手衛生正確率≥60%。
（4）醫療機構依據國家相關要求，結合本機構實際規範開展醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率監測工作。
（5）開展手衛生產品用量目標性監測。
（二）第二年（2016.1—2016.12）
1.根據首年度行動計畫推進情況總結經驗，查詢不足，制定並實施行動計畫次年度工作方案，深入開展手衛生專項工作，推進行動計畫進一步深化，具體包括：
（1）完成不符合規範要求的手衛生設施完善、改造任務。
（2）加強全員手衛生知識普及與基礎培訓同時，推進實施針對不同崗位工作特點的針對性的手衛生宣傳與培訓。
（3）地方各級醫院感染質控中心和醫療機構繼續開展並逐步完善以手衛生依從性、正確性、手衛生產品使用情況和醫院感染發生等情況為目標事項的常規監測。省級質控中心對監測資料進行及時彙總上報，並進行現場抽樣督導檢查。
（4）實施階段總結與經驗分享。
2.通過深入實施行動計畫次年度工作方案，達到如下目標：
（1）手衛生設施合格率≥75%，重點部門手衛生設施合格率100%。
（2）醫療機構手衛生培訓覆蓋率100%；醫療機構中醫務人員培訓覆蓋率≥90%，手衛生知識知曉率≥85%。
（3）醫療機構手衛生依從性≥50%，手衛生正確率≥80%。
（4）完善醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染的發生率監測，開展相關事項與手衛生關聯性分析。
（5）監測手衛生產品的用量，開展手衛生產品使用效果及衛生經濟學分析。
（6）總結推進手衛生的經驗、困難和應對策略。
（三）第三年（2017.1-2017.12）
1.制定並實施行動計畫第三年工作方案，全面深化手衛生行動計畫確定的各項工作措施，完成行動計畫實施總結。具體內容包括：
（1）制定並實施手衛生工作考核辦法，將行動計畫中行為有效的經驗與實踐制度化，探索建立實現手衛生質量持續改進的長效管理機制。
（2）國家和地方各級醫院感染質控中心及醫療機構在認真總結行動計畫推進過程中成功經驗和實踐的基礎上，完善手衛生宣傳與培訓，對確有成效的經驗和實踐加以普及、推廣，促進行業共識的形成。
（3）制定並實施國家手衛生目標監測規範，明確監測基本指標體系構成、資料資訊採集方法和要求，以便結果分析與使用。
（4）開展手衛生行動效果評價，調查方法與指標同基線調查。
2.通過深入實施行動計畫和第三年度工作方案，達到如下目標：
（1）手衛生設施合格率≥75%，重點部門手衛生設施合格率達到100%。
（2）醫療機構手衛生培訓覆蓋率100%；醫療機構內醫務人員手衛生培訓覆蓋率100%，手衛生知識知曉率≥90%。
（3）醫療機構手衛生依從性≥60%，手衛生正確率≥90%，其中，重點部門依從性和正確率應分別達到70%和95%。
（4）對比分析2023年至行動計畫實施結束本單位、本區域醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染的發生率與手衛生的關聯性。
（5）深入分析手衛生產品的用量與手衛生依從性的關聯性，探索符合本機構實際和衛生經濟學考量的手衛生產品使用規範。
（6）在對行動計畫進行全面總結、評價的基礎上，建立目標明確、科學、規範、可操作的國家手衛生質量持續改進長效管理機制。
（7）形成科學的手衛生工作考核與評價體系，包括考核評價指標、方法和結果應用等內容。
（8）提出《醫務人員手衛生規範》修訂意見。
3.實施效果評價
在全國範圍內抽取不同地區、不同級別的醫療機構，開展干預後的手衛生工作調查，調查內容與方法同第一年的基線調查，以具體評價：
（1）手衛生設施的設定、手衛生宣傳和培訓覆蓋情況、醫務人員手衛生知識知曉率，醫務人員手衛生的依從性與正確率；
（2）醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染的發生情況等；
（3）推進手衛生工作的經驗、措施與方法等；
（4）中國手衛生工作特點及推進手衛生質量持續改進建議；
（5）對全球推進手衛生的貢獻。
五、保障措施
（一）地方各級衛生計生行政部門加強組織領導，強化工作職責，明確目標任務，按照行動計畫確定的目標、任務和工作要求認真組織落實和監督指導。醫療機構要以手衛生作為推進醫院感染防控工作重要的切入點，將手衛生管理納入醫療質量管理體系，從制度、人力、物力和財力上給予實施行動計畫等必要的支援和保障，促進醫院感染防控措施的全面落實。
（二）醫院管理研究所醫院感染質量管理與控制中心應在國家衛生計生委主管部門領導下，加強對行動計畫實施工作的業務指導和監督，對各省級質控中心報送資料資訊進行及時彙總分析，對行動計畫實施情況進行必要的抽查和指導，對手衛生工作的經驗進行總結和推廣。
（三）各省級醫院感染質控中心、醫院感染管理培訓基地等應將國家手衛生行動計畫納入工作計畫中，切實承擔起組織本轄區內各級地方醫院感染質控中心和醫療機構開展或參與行動計畫實施的責任。
附件：1.手衛生工作現況調查表
2.手衛生工作督導內容和督導結果記錄表
2023年 8月4日
附件1手衛生工作現況調查表
手衛生是國內外公認的減少醫療機構病原微生物傳播，降低醫院感染和醫源**染風險的主要措施。手衛生的執**況能在一定程度上反映醫療機構醫院感染防控工作的水平和醫務人員醫院感染防控的意識和行為。2023年我國發布了《醫務人員手衛生規範》，為了解我國醫療機構手衛生工作的落實情況，開展了此次手衛生工作現況調查，請貴機構依據實際情況填寫。
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