一、護理不良事件的定義
是指患者在醫院就診、**期間，發生的不在計畫中、未預計到或通常不希望發生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關、非正常的意外事件等。
二、護理不良事件界定
在護理工作過程中因工作流程不合理、管理不到位、護理人員未遵守護理規範、常規或裝置異常而導致的護理人員在工作過程中的某些偶然性失誤，不論是否導致整個系統運作的中斷或對患者是否有傷害，都屬於護理不良事件。
三、護理不良事件的分類
護理不良事件包括患者在醫院就診期間發生的跌倒、走失、用藥錯誤、誤吸、窒息、燙傷、意外拔管、管飼、飲食、標本錯誤、儀器裝置問題、以及其他與患者安全有關的非正常的護理工作，其範圍涉及到護理工作的方方面面，各種護理不良事件的頻繁發生或重**生會導致護理質量和護理安全的下降。
分類：1.潛在不良事件：有意及時發現錯誤，未形成事實；
2.無傷害不良事件：雖發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何傷害；
3.輕度傷害不良事件：有輕微後果而不需任何處理可完全**或需處理方可**；
4.中度傷害事件；
5.重度傷害事件；
6.極重度傷害事件。
4、護理不良事件50項
1.錯漏重要**1次或一般性**超過3天者。
2.錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。
3.錯用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊**用藥。
4.將激素、抗生素、特效藥、時間藥提前或推後2小時以上者。
5.易過敏藥物，錯注入或未按規定做過敏試驗即給藥。
6.輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發霉、變質、過期液體。
7.外用藥物使用不當或配錯濃度，引起的灼傷等。
8.藥物錯發、誤服、誤注。
9.超常規藥物劑量應用致不良反應事件。
10.錯（漏）發**飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術延期。
11.執行查對制度不認真、打錯、發錯藥。
12.監護失誤，特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。
13.、血型不合的輸血、溶血反應、輸入汙染、過期血液。
14.留置輸液導管致區域性嚴重感染或敗血症。
15.輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時導致空氣栓塞。
16.、標本留置不及時。
17.採取血液標本室，由於採錯標本、錯加抗凝劑或採血量不夠而重新採取者。
18.重要檢查標本丟失或混淆。
19.錯、漏、損失、遺失、為及時送檢重要標本。
20.術前備皮刮破**。
21.未停飲食延誤檢查**及手術者。
22.術前準備不充分，致使手術停頓，延誤手術時間或為尋找敷料、器械，延誤關腹、關胸、關顱時間。
23.手術體位不當，造成輕度壓傷或功能障礙。
24.接錯手術病人或擺錯體位，在消毒**時發現者。
25.術中物品清點錯誤致異物滯留體內。
26.特殊病人體位不當，但未加重病情者。
27.各種護理記錄不準確，影響診斷**者。
28.測量生命體徵記錯病人，繪畫錯誤者。
29.因管理不善，致使在急診搶救工作中，發生器材失靈。
30.搶救時執行醫囑不及時，以致影響**效果。
31.護理不周發生嬰兒臀部糜爛者。
32.因責任心不強或護理不周發生壓瘡、燙傷。
33.危重病人、全麻術後病人或無陪伴患兒，因護理不當發生墜床、跌倒。
34.錯抱嬰兒，經發現及時換回者。
35.病人意外脫管或管道打折、扭曲。
36.不遵守值班、交**制度或擅離職守，病人病情發生變化未及時發現或處理。
37.病人身份識別錯誤。
38.一般情況下不消毒分娩。
39.產婦產後撕裂、縫合不當致使傷口出血者。
40.產婦產後紗布遺留**內。
41.因無菌操作不嚴，造成不良後果等。
42.無用未滅菌物品給病人檢查或**。
43.消毒不合格或過期物品下發或用於病人。
44.**室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發出。
45.**室發出器械包或包內少放、錯放主要用物影響搶救者。
46.在院病人摔倒
47.病人走失或私自離院。
48.病人有自殺傾向未及時發現，導致自殺行為。
49.病歷丟失。
50.氧氣、氮氣、二氧化碳、笑氣混淆使用。
五、護理不良事件報告制度
1、各科室應有護理不良事件的登記與記錄。
2、當不良事件發生後，當事人應立即向**長報告，科室應積極採取補救措施，以減少或消除對患者造成的不良後果。
3、一般不良事件**長應按規定時間（24-48小時）向護理部上報並由當事人填寫書面《護理不良事件報告表》，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、採取的措施、結果以及患者有無受到損害等內容。事件重大、情況緊急者應在處理的同時按事件屬性口頭上報護理部。
4、發生嚴重不良事件的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自塗改、銷毀，以備鑑定。
5、護理不良事件發生後，按其性質與情節，分別組織本科護理人員進行討論，分析原因，吸取教訓，提出改進意見及措施。
6、發生護理不良事件的單位或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事後經領導或他人發現，須按情節輕重給予處理。
7、針對各科室報告的不良事件，護理部每月彙總，每季通報，對典型案例組織相關人員進行分析，分析事件發生的原因以及管理和流程等各個環節的影響因素並制定相應的改進措施，督導落實並有記錄。
8、逐步建立和完善不以懲罰為手段的護理「不良事件」自願報告機制，以促進護理質量的持續改進和不斷提高。
9、事件重大、情況緊急或屬於「重大醫療過失行為和醫療事故報告」規範內的時間，應按照醫院規定及時上報並有醫院相關部門進行協同處理。
六、護理不良事件主動報告激勵機制
1、自願報告制度依據保密性、自願性和非處罰性為處理原則，鼓勵從業人員主動報告。
2、報告者可以報告自己發生的問題，也可以報告所見他人發生的問題。
3、自願報告者應遵循真實、本人親身經歷的原則陳述事件，不得故意編造虛假情況，不得誹謗他人，否則將根據其造成的後果和影響，承擔相關的行政和法律責任。
4、報告中違反相關規定和制度的行為，屬於非主觀故意，未造成嚴重後果的免於處罰。
5、自願報告人員為消除護理安全隱患提出合理化建議的，對保障護理安全有貢獻的，經護理部討論決定將給予適當獎勵。
6、如不按規定報告、有意隱瞞、事後經領導或他人發現者，須按情節輕重給予處分。
7、發生嚴重的不良事件的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥具、器具均要妥善保管，醫患雙方封存簽字儲存。不得擅自塗改、銷毀、藏匿、轉移、轉換等方式來改變其原貌。有意違反規定要追究行政責任。
8、各科室建立護理不良事件登記本，發生不良事件的科室及時組織分析討論會，各科室對當月發生的護理不良事件進行統計，組織全科護理人員討論、分析、制定整改措施。
9、護理部對全院護理不良事件進行鑑定，並每半年組織**長分析討論，提出防範措施。
10、護理人員可以通過口頭、**、書面報告、郵件等形式報告不良事件。
七、護理不良事件上報流程
1、發生不良事件後，要本著病人第
一、安全第一的原則，先救治病人，在規定時限內逐級上報。
2、發生不良事件後，當班**在本班內填寫相應的護理不良事件報告單（雙份），由**長審核、簽字，在規定時間內將其中乙份上報護理部。
3、各種不良事件上報表科室留存乙份，上報表應在**站固定位置集中存放，防止遺失。
4、不良事件上報時限：一般事件24-48小時內上報，嚴重事件或事故立即口頭上報，24-4848小時內將護理不良事件報告表上交護理部。
5、發生不良事件後，科室內應及時查實事件真相，分析事件原因，組織討論，制定整改措施，並記錄於**長手冊的相應欄中。嚴重事件，引發糾紛或投訴至**、上級部門，科室內必須寫出書面的整改措施及處理意見並上報護理部。
不良事件上報流程圖
**本人
其他醫護人員
當班**立即通報醫生及時處理
採取補救措施，及時中止，防止或降低不良影響發生
發生不良影響時，做好相關善後處理
當事人：立即報告科**長，科主任
科**長：根據事情性質立即或 24-48小時內報告護理部
責任人：書面資料報括：發生經過及原因，對不良事件認識，整改措施
科**長：組織病區**進行討論
1、 核實責任人的書面資料
2、 調查發生原因，定性，處置意見，整改措施等書面資料
3、討論資料和不良事件報告表一同上交護理部
護理部組織病人安全管理小組，對不良事件發生原因進行調查
根據事件性質與嚴重程度提出初步整改及處置意見
提交護理部的**長例會討論通過定性與處置意見
**長向**反饋護理部相關意見
護理部記錄備案
**長：將責任人、科室內所以相關資料備案存檔
護理部：將**長交來的資料與病人安全管理小組、護理部所以討論及處理的相關資料合併備案存檔
1、 在護理工作中發生跌倒、燙傷、墜床、自殺、走失、脫管應及時上報
2、 病人安全管理小組進行調查討論，該病區**長參與
3、夜間發生嚴重事件時，向科室領導報告同時向行政值班報告
4、構成嚴重事件或事故及時上報醫務科，夜間報行政值班
5、發生不良事件的相關舉證記錄，標本，物品，藥品應妥善保管，不得擅自銷毀。
8、護理不良事件主動報告的作用
1.實施主動報告護理不良事件，可以減少護理不良事件的發生，提高病人滿意度。
2.不良事件管理增強了**風險防範意識，通過對相關法律規定制定的學習與培訓以及相關管理機制的建立，增強了護理人員遵章守紀的自覺性和風險防範能力。護理人員對患者安全的意義有了深刻的理解，依照標準護理患者逐漸變為自覺行為，風險防範能力不斷提高。
3.、應用不良事件主動報告制度後，可以及時發現日常護理工作中存在的問題，並及時改進，加強了病區的自查與互查工作，有效規範了護理工作行為，增強了護理工作的自律性和工作責任心。
護理職業屬於高風險職業，而風險源自於細節，細節決定成敗。加強對護理工作的每乙個環節的規範化管理，重視風險防範，達到持續改進護理質量，實現安全管理的最終目標。建立護理不良事件主動報告制度是有效的預防及杜絕護理不良事件的可靠機制。
06不良事件與嚴重不良事件報告規程
目的 建立不良事件和嚴重不良事件記錄和報告規程，保證不良事件和嚴重不良事件得到迅速的報告和處理。範圍 適用於所有臨床試驗。規程 1 參與受試者 的研究人員均有正確記錄不良事件和嚴重不良事件 迅速報告不良事件和嚴重不良事件的義務和責任。2 不論不良事件是否與試驗藥物有因果關係，研究者均應在原始記錄中記...
醫療不良事件報告制度培訓總結
為了積極倡導 鼓勵醫護人員主動報告不良事件，通過了解 錯誤 提高對 錯誤 的識別能力和 免疫 能力，避免同樣的錯誤反 生於不同的部門或個人，我院採取集中培訓與書面考試相結合的方式，對全體醫務人員進行了 醫療安全不良事件報告制度 培訓。通過不良事件無責上報，發現錯誤 分析錯誤本質的原因，進而建立預防錯...
醫療安全不良事件報告培訓
時間 2011年4月2日地點 四樓多功能廳 參加人員 全體醫務人員 應到620人，實到480人 內容 醫療安全不良事件報告培訓授課人 何偉華主任記錄 鐘成全目的 1 作好醫患糾紛的防範工作 2 正確應對醫患糾紛與風險 3 規避醫療安全不良事件的策略與措施 4 建立預警機制，降低醫療安全不良事件 5 ...