朱劉街道衛生院醫療安全自查報告

朱劉街道衛生院醫療安全自查報告及整改措施

根據昌樂縣衛生局關於進一步加強質量管理，確保醫療安全的通知的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：

一、我院醫療質量、及醫療安全基本情況：

（一）我院有健全的安全管理體系。

我院制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

（二）人員合格，醫療安全意識進一步增強

我院醫務工作人員均合法執業，無超出執業範圍從事醫務工作的情況通過醫療安全教育，所有醫務人員的安全意識不斷提高。加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計畫，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。

（三）健全了防範醫療事故糾紛、防範非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防範和處理機制。

（四）護理管理

我院定期組織**長及護理人員認真學習了《**條例》，確保做到知法、守法、依法執業。每年制定**在職培訓計畫，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計畫認真執行完成。

（五）、醫院感染管理

根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組，業務院長擔任組長。通過醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。

一次性使用用品用後，由專人集中**，禁止重複使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在一些問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

三、整改措施：