2023年第一季度
綜合目標考核暨醫療質量總結
三月份較
一、二月下降4分，主要為核心制度（病歷書寫、列印、知情同意告知）；台賬上交不及時（質控**、持續改進）；醫保管理的扣分（1、2月加分，3月份扣分）以及合理用藥的扣分。
存在問題：
一、醫療安全、核心制度
業務學習記錄不規範、醫療不良事件沒有及時上報。
知情告知：抗癆**，醫師未和患者進行抗癆知情同意告知和簽字，或者沒有及時或者事後補簽。
授權：授權執行不規範，授權書簽署授權丈夫，病危通知兒子簽字。
二、執行病歷、歸檔病歷
執行病歷：普遍存在入院記錄、首次病程錄、病程記錄未列印，病歷書寫醫師、上級醫師查房未簽名現象，知情告知書中患方意見簽署不明確，抗結核**知情同意書患者意見簽署不明確（同意/不同意未選擇）
歸檔病歷：第一季度共10份乙級病歷，未出現乙級病歷。
三、醫保管理
藥品比、平均住院日、住院人均次費用超標，未出現不合理收費、醫農保病人使用自費自理貴重藥品及診療志願書患者未簽字、出院未及時通知審核、出院許可證未先蓋章等問題。
四、院感
1、手衛生依從性差2、儀器表面欠清潔3、醫務人員多重耐藥菌防控措施掌握不全面
五、防保
雖然扣分不多，但存在問題較多，1、死亡報告、傳染病報告遲報，2個月均存在，2、防保培訓不到位；3、發熱、腸道門診開放不規範；4、結核門診登記登記要及時。
六、合理用藥
1月、3月均有失分，藥物用量不合理，劑量過大，無適應症使用藥物，病歷書寫方面，停抗生素病程錄中未作記錄，
七、中醫診療方案
存在問題：1、使用方藥與診療方案不符，上級醫師查房無理法方藥分析，舌脈象與診療方案證型不符。2、1例病歷體格檢查與四診摘要舌脈象不一致，2例病歷使用方藥與診療方案不一致。
3、病歷書寫舌脈象與證型不符（陰虛火旺證：病歷書寫舌淡紅，苔薄白，診療方案：舌紅而幹，苔薄黃）
八、中醫臨床路徑
存在問題： 2、住院2天，不符合臨床路徑。3、臨床路徑表單部分時間段內容空項，提前出院未記錄變異
九、平均住院日：
第一季度我院住院平均住院日12.59天，較去年同期13.93天，下降1.34天，但平均住院日考核目標值（去年全年平均住院日15.46天）。
十、中藥飲片使用率
十一、藥比
（說明：1、自2023年1月份起，藥品零差價，根據去年藥比考核目標值，剔除藥品15%利潤及加上**費提高的補償費用，內科系統藥比測算自然下降7%，外科系統下降5%，2、某些科主任對藥比的理解剔除草藥，自2023年10月份考核開始藥比使用藥比資料未剔除草藥製劑，與提倡使用中藥不矛盾，調整藥品使用的結構。）
十二、住院人均次費用、耗材比
2023年第一季度
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2023年第一季度
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