第五篇內科學
呼吸系統
阻塞性肺氣腫
一、臨床表現：
症狀：在咳嗽、咳痰的基礎上出現逐漸加重的呼吸困難。體徵：
桶狀胸，呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失。叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；聽診心音遙遠，呼吸音普遍減弱，呼氣延長；
二、實驗室檢查：
1.x線：胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加。
2.呼吸功能檢查：fev1/fvc%<60% ， 最大通氣量低於預計值的80％，殘氣量佔肺總量的百分比增加。
三、併發症：
1.自發性氣胸2.肺部急**染3.慢性肺心病
四、診斷：
1.氣腫型：隱襲起病，病程漫長，常發生過度通氣，呈喘息外貌
2.支氣管炎型：易反**生呼吸道感染導致呼吸衰竭和右心衰竭
3.混合型
慢性肺源性心臟病
一、**：
1.支氣管、肺疾病
2.胸廓運動障礙性疾病
3.肺血管疾病
二、發病機理：
1.肺動脈高壓的形成：
（1）肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣。
（2）解剖學因素：肺小動脈血管炎甚至完全閉塞，肺泡內壓增高，壓迫肺泡毛細血管，毛細血管網毀損，肺血管收縮與肺血管的重構。
（3）血容量增多和血液粘稠度增加：繼發性紅細胞增多，血液粘稠度增加，缺氧使醛固酮增加、腎小動脈收縮，導致鈉水瀦留，血容量增多。2.心臟病變和心衰
3.其它重要器官的損害
三、臨床表現：
1.肺心功能代償期：慢阻肺的表現。肺氣腫徵，呼吸音減弱，心濁音界不易叩出，心音遙遠，p2亢進，三尖瓣區出現收縮期雜音，劍突下心臟搏動，頸靜脈充盈，肝上界及下緣明顯下移。
2.肺心功能失代償期：呼衰心衰
四、實驗室檢查：
1.x線：右下肺動脈幹擴張，橫徑≧15mm，橫徑與氣管橫徑之比≧1.07；肺動脈段明顯突出或其高度≧3mm；右心室肥大徵
2.心電圖：電軸右偏，重度順時針向轉位，rv1+sv5>=1.05mv，肺性p波，rbbb，低電壓圖形
五、併發症：1.肺性腦病2.酸鹼失衡及電解質紊亂3.心律失常4.休克5.消化道出血6.dic
六、**：
（一）急性加重期：
1.控制感染
2.通暢呼吸道糾正缺氧和二氧化碳瀦留
3.控制心衰：
（1）利尿劑：作用輕，劑量小
（2）正性肌力藥：劑量小，作用快，排洩快。
應用指徵：a. 感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能得到良好的療效而反覆浮腫的心衰患者b.
以右心衰為主要表現而無明顯感染的患者c.出現急性左心衰（3）血管擴張劑的應用4.控制心律失常
（二）緩解期
（三）營養**
支氣管哮喘
一、臨床表現：
症狀：發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發作性胸悶和咳嗽，嚴重者被迫採取坐位，乾咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現發紺體徵，胸部呈過度充氣狀態，有廣泛的哮鳴音，呼氣相延長；嚴重哮喘患者出現：心率增快、奇脈、胸腹反常運動。
二、實驗室檢查
1.呼吸功能檢查：有關呼氣流速的全部指標均顯著下降，殘氣量增加，功能殘氣量和肺總量增加。
2.血氣分析
3.x線：發作時兩肺透亮度增加，緩解期多無明顯異常，併發感染可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影
三、診斷：
1.反**作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動有關。
2.發作時在雙肺可聞及散在瀰漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長
3.上述症狀可經**或自行緩解
4.症狀不典型者至少應有下列三項中的一項陽性：a 支氣管激發實驗或運動實驗陽性b 支氣管舒張實驗陽性c 呼氣流量峰值日內變異率或晝夜波動率≥20%
緩解期：症狀體徵消失，肺功能恢復到急性發作前水平，並維持4周以上。
四、鑑別診斷：
1 心源性哮喘
2 喘息性慢支
3 支氣管肺癌
4 **反應性肺浸潤
五、**：
（一） 脫離變應原
（二） 藥物**：
1.支氣管舒張藥（1）2腎上腺素受體激動劑（2）茶鹼類：日注射量不超過1.0g（3）抗膽鹼藥
2.抗炎藥：（1）糖皮質激素（2）色苷酸鈉
3.其它藥：酮替酚，白三烯調節劑
（三）急性發作期的**：
1.輕度：吸入短效2受體激動劑效果不佳時加用口服2受體激動劑控釋片夜間哮喘可以吸入長效2受體激動劑或口服
2.中度：規則吸入2受體激動劑或口服長效2受體激動劑氨茶鹼靜滴仍不能緩解，加用抗膽鹼氣霧劑吸入，加用口服白三烯拮抗劑，同時加大糖皮質激素用量
3.重度：持續霧化吸入2受體激動劑、抗膽鹼藥，靜滴氨茶鹼、糖皮質激素，口服白三烯拮抗劑，維持水電平衡，氧療，機械通氣，預防下呼吸道感染
（四）非急性發作期的**：
支氣管擴張
一、臨床表現：有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不癒病史，後常有反**作的下呼吸道感染，慢性咳嗽伴大量膿痰，痰量與體位改變有關，痰液可分層，反覆咯血，全身中毒症狀。
二、實驗室檢查：
1.x線：早期輕症患者一側或雙側下肺紋理區域性增多及增粗，典型表現為粗亂肺紋理中有多個不規則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的捲髮狀陰影
2.ct：管壁增厚的柱狀擴張或成串成簇的囊樣改變
三、**：
1.保持呼吸道引流通暢：（1）祛痰劑（2）支氣管舒張藥（3）體位引流﹃﹄（4）吸痰
2.控制感染
3.手術**
4.咯血處理
呼吸衰竭
各種原因引起的肺通氣和換氣功能嚴重障礙，一直在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴或不伴二氧化碳瀦留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床症候群。
**：1.呼吸道阻塞性病變
2.肺組織病變
3.肺血管病變
4.胸廓胸膜病變
5.神經中樞及其傳導系統和呼吸肌疾患
慢性呼吸衰竭
一、臨床表現：
1.呼吸困難：呼吸頻率、節律、幅度的改變：
慢阻肺開始時為呼吸費力伴呼氣延長，嚴重時發展為淺快呼吸、輔助呼吸肌活動增強，呈點頭或提肩呼吸，併發二氧化碳麻醉時，出現淺慢呼吸或潮式呼吸。中樞神經抑制性藥物中毒表現為呼吸勻緩、昏睡，危重者呈潮式、暫停或抽泣樣呼吸
2.發紺
3.精神神經症狀：急性缺氧：
精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐慢性缺氧：智力或定向功能障礙二氧化碳瀦留：先興奮後抑制肺性腦病：
神志淡漠、肌肉震顫、撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷。
4.血液迴圈系統：二氧化碳瀦留：
外周體表靜脈充盈、**充血、溫暖多汗、血壓公升高、心排血量增多，心率加快，搏動性頭痛。嚴重缺氧、酸中毒：心肌損害，周圍迴圈衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停搏。
慢性缺氧和二氧化碳瀦留：肺動脈高壓，右心衰竭
5.消化和泌尿系統﹏
二、**：
1.建立通暢的氣道
2.氧療：缺氧不伴二氧化碳瀦留：高濃度吸氧缺氧伴二氧化碳瀦留：低濃度持續給氧（<35%）
3.增加通氣量、減少二氧化碳瀦留
（1）呼吸興奮劑：低通氣量因中樞抑制為主；慢阻肺患者有明顯嗜睡狀態，有利於維持清醒狀態和自主咳痰。
（2）機械通氣：指徵：a.
意識障礙，呼吸不規則b.氣道分泌物多且有排痰障礙c.有較大的嘔吐反吸的可能性d.
全身狀態較差，疲乏明顯者e.嚴重低氧血症或（和）二氧化碳瀦留，達危及生命的程度f.合併多器官功能損害
4.糾正酸鹼平衡失調和電解質紊亂
5.抗感染**：慢阻肺肺心病反覆感染時，常以氣促加重、痰量增加、胃納減退等為主要表現
6.合併症的防治
7.營養支援
急性呼吸窘迫症候群
多發生於原心肺功能正常的患者，由於肺外或肺內的嚴重疾病引起肺毛細血管炎症性損傷，通透性增加，繼發急性高通透性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭。
一、臨床表現：突發性進行性呼吸窘迫、氣促、發紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗。呼吸深快、用力，伴明顯的發紺，且不能用通常的吸氧**改善，亦不能用其他原發心肺疾病解釋
二、實驗室檢查：
1.x線：早期輕度間質改變，繼之出現斑片狀，以致融合成大片狀浸潤陰影，大片陰影中可見支氣管充氣徵。
2.血氣分析：氧合指數<200mmhg
三、診斷：以往無心肺疾患史，有引起ards的基礎疾患，經一段潛伏期，出現急性進行呼吸窘迫，呼吸加快》28次/分，明顯缺氧表現，常用給氧方法不能緩解。x線符合ards表現，動脈血氣顯示明顯的低氧血症和氧合功能異常，無低通氣量的表現。
四、**：
1.氧療：高濃度給氧
2.機械通氣
3.維持適當的液體平衡：血壓穩定的前提下，輕度負平衡
4.積極**基礎疾病
肺炎一、**分類：
1.細菌性：（1）需氧革蘭陽性球菌（2）需氧革蘭陰性菌（3）厭氧桿菌
2.病毒性
3.支原體
4.真菌性
5.其他病原體：立克次氏體、衣原體、弓形體、原蟲、寄生蟲
二、解剖分類：
1.大葉性：肺炎球菌、葡萄球菌、結核菌、部分革蘭陰性桿菌。
2.小葉性：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原體。x線：沿肺紋理分布的不規則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊。
3.間質性：x線：一側或雙側肺下部不規則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網狀，其間有小片肺部長影。
肺炎球菌肺炎：
一、臨床表現：
症狀：起病急驟，高熱、寒戰，全身肌肉痠痛，患側胸部疼痛，痰少，可帶血或呈鐵鏽色，胃納銳減，急性熱病容；病變廣泛可出現發紺；有敗血症可出現**粘膜出血點、鞏膜黃染；累及腦膜可有頸抵抗及病理性反射。
體徵：早期肺部體徵無明顯異常，肺實變時有叩濁、語顫增強、支氣管呼吸音，消散期可聞及溼囉音；重症可有腸充氣。自然病程大致1～2周。
二、併發症：感染性休克，胸膜炎，肺膿腫
三、x線：早期肺紋理增粗，肺段肺葉稍模糊，實變陰影中可見支氣管氣道徵，消散期炎性浸潤逐漸吸收，出現「假空洞」徵。
四、鑑別診斷：
1.乾酪性肺炎：x線：肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。
2.其他病原體所致
3.急性肺膿腫：大量膿臭痰
4.肺癌：無顯著急**染中毒症狀，伴發阻塞性肺炎。
葡萄球菌肺炎
一、臨床表現：症狀：起病急驟，高熱、寒戰、胸痛，膿性痰，量多，帶血絲或呈粉紅色。
二、x線：肺段或肺葉實變，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發的液氣囊腔，陰影的易變性（一處炎性浸潤消失而在另一處出現新的病灶，很小的單一病灶發展為大片陰影）
三、**：院外感染：青黴素g院內感染：耐青黴素酶的半合成青黴素或頭孢菌素，合併使用氨基糖苷類
克雷白桿菌肺炎
一、臨床表現：中年以上男性多見，起病急，高熱，咳嗽，痰多及胸痛，可早期出現休克，痰呈粘稠膿性，量多、帶血、灰綠色或磚紅色
二、x線：多樣性，好發於右肺上葉、雙肺下葉，多發性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。
三、**：第
二、三代頭孢聯合氨基糖苷類
軍團菌肺炎
一、臨床表現：亞急性起病或經2～10天潛伏期後急驟起病，早期消化道症狀明顯：腹痛、腹瀉、嘔吐，神經症狀常見。
二、x線：片狀肺泡浸潤，繼而肺實變，多見於下葉，單側或雙側，臨床**有效時x線病變仍呈進展狀態。
2023年臨床執業醫師《內科學》考點速記第七章
三 x線 1.型 肺門類圓形陰影，邊緣毛糙 可以與肺不張或阻塞性肺炎並存，形成 s 型表現 2.周圍型 侷限性小斑片狀陰影 可發生肺癌空洞3.細支氣管 肺泡細胞癌 有結節型與瀰漫型兩種表現，瀰漫型為兩肺大小不等的結節狀播散病灶 四 診斷 早期排查，特別對40歲以上長期重度吸菸有下列情況之一者，應作為...
2023年執業醫師考試輔導之考點記憶
站內信細胞內液 40 組織液 15 血漿 5 其他 40 基本方式 反射 結構基礎 反射弧 神經調節 特點 快 短 準確 內分泌 包括神經分泌 方式旁分泌 二 生理功能調節體液調節自分泌 特點 慢 長 廣泛 參與物質 激素 代謝產物 根本點 不依賴神經和體液調節 特點 範圍小 自身調節異長自身細節 ...
2023年外科主治醫師重點考點速記 外科感染
外科感染 一 基本概念 外科感染 指需要外科 的感染，包括創傷 手術 燒傷等併發的感染 特異 染 一種感染性疾病由特定的病菌引起，特定的細菌只引起特定的感染 非特異 染 一種感染性疾病可由多種病菌引起，一種病菌可引起多種感染性疾病 條件 染 指平常為非致病菌的病原菌趁機體 抵抗力下降時所引起的感染 ...