安全生產監督管理局
一、基本情況
企業名稱位址
法定代表人（負責人聯絡人**（手機
主要職業病危害因素名稱
存在職業病危害的工種
職工總數接害工人數接害女工數
二、職業衛生工作開展情況
1、職業病危害專案申報情況： 未申報 、 已申報
2、是否設定職業衛生管理機構？是、 否，機構名稱配備職業衛生管理人員人；主要負責人和管理人員有無經過職業衛生知識培訓： 是否。
是否開展勞動者職業衛生知識培訓？是、 否；參加培訓人數：
3、作業場所職業病危害因素檢測情況：無、 是（檢測點數： 合格點數： ）
4、是否建立職業衛生管理臺帳： 是 、 否
5、開展職業健康監護情況（最近一次體檢時間 ，是否告知體檢結果 ）：
（1）開展上崗前職業健康檢查：應檢人、實檢人；
（2）開展在崗期間職業健康檢查：應檢人、實檢人；
（3）開展離崗職業健康檢查：應檢人、實檢人；
（4）職業禁忌檢出和處理情況：檢出人，落實處理意見人；
（5）疑似職業病人及診治情況：檢出人，落實診治意見人。
6、是否為接害勞動者配置個人防護用品：有（主要用品名稱無
7、是否在作業場所設定職業病危害告知卡和警示標誌： 是 、 否；
8、作業場所有無設定必要的防護設施？ 是、 否；
三、處理情況
檢查物件陪同人簽名執法人員簽名
2023年月日2023年月日
用人單位職業病防治
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2019用人單位職業病防治指南
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