2012-02-29
保監發〔2012〕15號
各保監局、各財產保險公司、中國保險行業協會:
為貫徹落實全國保險監管工作會關於「抓服務、嚴監管、防風險、促發展」的總體要求和《中國保監會關於加強和改進財產保險理賠服務質量的意見》（保監發〔2012〕5號，以下簡稱《意見》）的原則精神，規範財產保險公司車險經營行為，切實保護保險消費者的合法權益，我會制定了《機動車輛保險理賠管理指引》（以下簡稱《指引》），現印發你們，並就有關事項通知如下：
一、保險公司應高度重視車險理賠管理工作，強化基礎管理，提公升理賠服務能力
（一）加強車險理賠管理制度建設，加大理賠資源配置力度，夯實理賠服務基礎。
1.公司應建立完整統一的車險理賠組織管理、賠案管理、資料管理、執行保障等制度，加強理賠執行管理、資源配置、流程管控、服務標準及服務體系建設。
2.公司應根據理賠管理、客戶服務和業務發展需要，制定理賠資源配置方案及理賠服務方案，明確理賠資源和其他業務資源配比，確保理賠資源配備充足。不能滿足上述要求的，應暫緩業務發展速度，控制業務規模。
鼓勵中小公司創新服務模式。
3.公司應制定覆蓋車險理賠全流程的管理制度和操作規範。按照精簡高效的原則，對接報案、排程、查勘、立案、定損（估損）、人身**跟蹤（調查）、報核價、核損等各環節的工作流程和操作辦法進行統一規範，逐步實現理賠管理和客戶服務規範化和標準化。
（二）加強資訊化建設，充分運用資訊化手段實現車險理賠集中統一管理。
1.公司應按照車險理賠集中統一管理原則，實現全國或區域接報案集中，以及對核損、核價、醫療審核、核賠等理賠流程關鍵環節的總公司集中管控。
2.公司理賠資訊系統資料庫應建立在總公司。總公司不得授予省級分公司程式修改權和資料修改權。所有程式及資料的修改應儲存審批及操作記錄，以確保資料真實、準確、規範。
3.公司理賠資訊系統應與接報案系統、承保系統、再保險系統、財務系統資料實現整合管理、無縫對接，並實現對理賠全流程執行的管控。
（三）建立科學合理的理賠考核監督機制，加強對理賠服務質量考核。
1.公司應加強對理賠管理和客戶服務的監督管理，加強對理賠案件處理的監督考核，嚴防人為操控導致的拖賠惜賠、無理拒賠。
2.公司應健全完善科學有效的理賠管理和客戶服務考核監督體系，將理賠服務客戶滿意度納入考核體系中。不得單純考核賠付率、變相壓低賠償金額而影響理賠服務質量、損害消費者合法權益。
3.公司應建立客戶回訪制度、信訪投訴處理機制及爭議調處機制，向社會公布理賠投訴**，接受社會監督。對理賠中出現的爭議要注重通過調解來解決。
4.公司應定期或不定期開展理賠質量現場或非現場專項檢查，包括對各級機構理賠服務的規範性、理賠服務效率、理賠關鍵舉措、賠案質量、特殊案件處理、理賠費用列支等進行專項檢查或評估。
（四）提高服務質量和水平，強化服務創新意識，提公升社會滿意度。
1.公司應建立統一的理賠流程，明確理賠時效和理賠服務標準，並通過網路等多種形式向社會公開承諾。要不斷提公升理賠服務水平，通過必要的手段和機制保證理賠服務承諾落到實處。
要創新服務形式，採取上門收取單證、提供救援車輛等方式加強服務，並通過客戶服務回訪、客戶滿意度調查等多種方式對理賠服務質量進行監督檢查。
2.公司應確保客戶自由選擇維修單位的權利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。要監督維修單位使用經有關部門認證企業生產、符合原廠技術規範和配件效能標準、質量合格的配件進行維修，協助客戶跟蹤維修質量與進度。
3.公司應建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照「異地出險，就地理賠」的原則，建立資訊管理系統和網路，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平台，確保全國理賠服務標準規範統一。
4.公司在加強理賠管理防範騙賠的同時，應落實理賠服務承諾，不得以打擊車險騙賠等為由，降低車險理賠服務質量。
二、保險行業協會要統籌協調，提公升行業理賠服務水平
（一）中國保險行業協會要進一步細化行業車險理賠規範，積極探索理賠糾紛爭議調處機制，通過自律公約、制定行業理賠服務和客戶服務標準等形式提公升行業車險理賠服務質量和水平。
（二）中國保險行業協會要加快推進車險資訊平台建設，利用資訊化手段細化管理要求，實現系統管控。要集中行業力量，逐步研究探索建立配件**、修理工時、工時費率行業標準。
（三）中國保險行業協會要逐步探索實施行業統一的理賠人員從業資格、培訓考試、考核評級等制度，建立理賠人員資訊庫。
（四）各地保險行業協會應在行業基礎規範和標準的基礎上，根據本地區區域、自然環境、道路交通情況等因素確定各理賠環節的基本服務效率標準。
（五）各地保險行業協會應就加強理賠服務，積極組織公司與相關的汽車修理企業、醫療機構、殘疾鑑定機構、公估機構等進行溝通協調，加強行業間協作。
三、保險監管部門要加強監管，督促落實，切實維護消費者合法權益
（一）各保監局應指導監督行業協會根據本地區區域、自然環境、道路交通情況等因素細化各理賠環節的基本服務效率標準。
（二）各保監局應指導行業協會定期組織開展質量評價和資訊披露工作，加強對轄區內各保險機構理賠服務質量評價和資訊披露工作的指導監督，通過加大資訊披露力度，引導消費者理性選擇保險機構。
（三）各保監局在本通知基礎上，應結合本地區實際進一步細化要求，規範操作，指導各地行業協會落實《指引》要求，切實保護被保險人合法權益。
（四）各保監局要督促轄區內保險機構認真貫徹執行關於理賠管理和客戶服務的監管政策和要求。對惡意拖賠、惜賠、無理拒賠和消費者反映強烈的保險機構，要依法加大查處力度，加大資訊披露力度，將處罰情況定期向社會公布，切實保護保險消費者的利益。
各公司應嚴格按照《指引》要求進行自查，結合《意見》精神盡快完善制度，並迅速向社會公開承諾理賠時效、理賠服務質量和標準，公布投訴**及爭議調處機制。2023年5月底前將自查情況和整改落實方案（包括完成時限及責任人）、理賠服務承諾和落實方案（包括責任人）上報保監會財產保險監管部。
我會將進一步完善車險理賠服務質量評價體系，統一評價指標，規範評價口徑和標準，探索建立理賠服務質量評價和資訊披露的長效機制。對總公司內部管理薄弱、理賠管理粗放、嚴重侵犯消費者權益的，我會將在依法從重處罰違法違規行為的基礎上，進一步採取對總公司下發監管函、將總公司列為重點監管公司、限制批設分支機構等措施。
中國保險監督管理委員會
二〇一二年二月二十一日
機動車輛保險理賠管理指引
第一章總則
第一條為維護被保險人合法權益，規範財產保險公司（以下簡稱「公司」）機動車輛保險（以下簡稱「車險」）經營行為，控制經營風險，提公升行業理賠管理服務水平，促進行業誠信建設，根據《中華人民共和國保險法》及相關法律法規制訂《機動車輛保險理賠管理指引》（以下簡稱《指引》）。
第二條本《指引》所稱公司，是指在中華人民共和國境內依法經營車險的財產保險公司，包括中資保險公司、中外合資保險公司、外商獨資保險公司以及外資保險公司在華設立的分公司。
第三條本《指引》中的車險理賠是指公司收到被保險人出險通知後，依據法律法規和保險合同，對有關事故損失事實調查核實，核定保險責任並賠償保險金的行為，是保險人履行保險合同義務的體現。
第四條車險理賠一般應包括報案受理、排程、查勘、立案、定損（估損）、人身**跟蹤（調查）、報核價、核損、醫療審核、資料收集、理算、核賠、結銷案、賠款支付、追償及損餘物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等環節。
第五條公司應制定完整統一的車險理賠組織管理、賠案管理、資料管理、執行保障管理等制度，搭建與業務規模、風險控制、客戶服務相適應的理賠管理、流程控制、執行管理及服務體系。
第六條公司車險理賠管理及服務應遵循以下原則：
（一）強化總公司集中統一的管理、控制和監督；
（二）逐步實現全過程流程化、資訊化、規範化、標準化、一致性的理賠管理服務模式；
（三）建立健全符合合規管理及風險防範控制措施的理賠管理、風險控制、客戶服務資訊管理系統；
（四）確保各級理賠機構人員合理分工、職責明確、責任清晰、監督到位、考核落實；
（五）理賠資源配置要兼顧成本控制、風險防範、服務質量和效率。
第七條本《指引》明確了公司在車險理賠管理中應達到的管理與服務的基本要求。公司與客戶之間的權利義務關係應以《保險法》及相關法律法規和保險合同條款為準。
第八條中國保險監督管理委員會及其派出機構依法對公司車險理賠實施監督檢查，並可向社會公開《指引》的有關執**況。
第二章理賠管理
第一節組織管理和資源配置
第九條公司應建立健全車險理賠組織管理制度。明確理賠管理架構、管理機制、工作流程及各環節操作規範，明確各類理賠機構和人員的工作職責及許可權、考核指標、標準及辦法。明確理賠關鍵環節管理機制、關鍵崗位人員管理方式。
明確理賠崗位各相關人員資格條件，建立理賠人員培訓考試及考核評級制度，制訂與業務規模、理賠管理和客戶服務需要相適應的理賠資源配置辦法等。
第十條公司應按照車險理賠集中統一管理原則，建立完整合理的車險理賠組織架構，有效滿足業務發展、理賠管理及客戶服務需要。
（一）集中統一管理原則是指總公司統一制定理賠管理制度、規範理賠服務流程及標準，完善監督考核機制，應實現全國或區域接報案集中，以及對核損、核價、醫療審核、核賠等理賠流程關鍵環節和關鍵資料修改的總公司集中管控。
（二）完整合理的理賠組織架構，應將理賠管理職能、理賠操作職能以及客戶服務職能分開設定，形成相互協作、相互監督的有效管理機制。
鼓勵總公司對理賠線實行人、財、物全部垂直化管理。
第十一條公司應制定嚴格管控措施和it系統管控手段，強化關鍵崗位和關鍵環節的集中統一管理、監督和控制。
機動車輛理賠所需
一 保險車輛發生單方事故的案件 一 事故證明類 不同事故由公安 消防 氣象部門出具的責任認定書 火災鑑定報告 氣象證明 二 損失證明及賠償協議類 1 維修發票 2 維修明細 3 施救費發票 4 代查勘費收據 5 事故受損 三 需客戶簽名的保險公司單證類 1 客戶理賠告知單 2 出險通知書或快速理賠報...
機動車輛保險的種類
一 盜搶險 是指保險車輛因全車被盜 被搶劫或被搶奪時，保險人對其直接經濟損失按保險金額計算賠償。賠償後保險責任終止，該車輛權益歸保險人所有。二 自燃損失保險 是指在保險車輛因本車電氣線路 供油系統發生損毀及運載貨物的自身原因 燃燒，造成保險車輛損失，以及被保險人在發生本保險責任事故時，為減少車輛損失...
機動車輛保險單範本
核心提示 機動車輛保險單範本被保險人 保險人 一 本公司按照承保險別，依據本保險單中載明的機動車輛保險條款以及其它特別約定，承擔被保險人下列機動車的保險責任序號廠牌型號發動機號發動機號使用性質噸位車輛損失險a 第三者責任險b 附加險保險價值費率 保險費基本保險費保險小計賠償.被保險人 保險人 一 本...