附錄1：
單位安徽索峰電力工程****編號 201501290001
1．工作負責人董振標班組索峰安裝公司配電一隊
2． 工作班人員（不包括工作負責人） 閆豐收、楊傳祥輔助工：夢紅、顧成貴、顧成周、顧元松、沈精站、吳延兵、劉五軍、湯紅祥、高尚共 11 人。
3．工作任務
4．計畫工作時間自 2015 年 2 月 5 日 7 時 00 分
至2015 年 2 月 5 日 19 時 00 分
5．安全措施（應改為檢修狀態的變電站線路間隔，配合停電線路或裝置，配網應拉開的斷路器（開關）、隔離開關（刀閘）、熔斷器，應合上的接地刀閘，應裝設的接地線、絕緣隔板、遮攔（圍欄）和標示牌等）
5.4 保留或鄰近的帶電線路、裝置
5.5 其它安全措施和注意事項 1、得到配電工作許可人許可後，方可在工作地段兩端驗電，掛接地線： 2、工作前工作負責人應向工作班人員交代工作內容，帶電部位、注意事項、危險點;3、做好防止低壓用電及路燈反送電措施（驗電、掛接地線），所有可能反送電的低壓線路。
5.6 示意圖
工作負責人簽名年月日時分
工作票簽發人簽名年月日時分
6．工作許可（許可前必須確認安全措施已全部落實）
說明：僅在進站工作時填寫第二欄中的許可內容。
7．現場交底，工作班成員確認工作負責人布置的工作任務、人員分工、安全措施和注意事項並簽名
8． 人員變更
8.1 工作負責人變動情況：原工作負責人離去，變更為工作負責人。
工作票簽發人年月日時分
原工作負責人簽名確認新工作負責人簽名確認
年月日時分
8.2 工作人員變動情況
工作負責人簽名
9．開工和收工記錄
10． 工作終結
10.1工作已結束，工作地段由工作班補充採取的安全措施已拆除，裝置及安全措施已恢復至工作前狀態，人員已全部撤離現場，工具、材料已清理完畢，桿塔、裝置上已無遺留物。
10.2 工作終結報告
說明：僅在進站工作時填寫第二欄中的終結內容。
11． 備註
11.1 指定專責監護人負責監護
地點及具體工作）
指定專責監護人負責監護
地點及具體工作）
11.2 其他事項
附錄2：
國網安徽省電力公司配電第二種工作票
單位編號
1． 工作負責人班組
2． 工作班人員（不包括工作負責人
共人。3．工作任務
4．計畫工作時間自年月日時分
至年月日時分
5． 工作條件和安全措施（必要時可附頁繪圖說明）
工作負責人簽名年月日時分
工作票簽發人簽名年月日時分
6．工作許可
7．現場交底，工作班成員確認工作負責人布置的工作任務、人員分工、安全措施和注意事項並簽名
8.工作終結
8.1 工作班人員已全部撤離現場，工具、材料已清理完畢，桿塔、裝置上已無遺留物。
8.2 工作終結報告
9． 備註
9.1 指定專責監護人負責監護
地點及具體工作）
9.2 其他事項
國網安徽省電力公司低壓工作票A4版
單位編號 1.工作負責人班組 2.工作班人員 不包括工作負責人 共人3.工作任務 4.計畫工作時間自年月日時分至年月日時分 5.安全措施 必要時可附頁繪圖說明 5.1工作的條件和應採取的安全措施 停電 接地 隔離措施和遮欄 標示牌等 5.2保留的帶電部位 5.3其他安全措施和注意事項 工作負責人簽名...
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