中醫問診單
（請求醫者填寫，代問者應當說明被代問人與你之六親關係或所在方位）
一、基本資訊
問診時間： 年月日時分很重要，必填項）
出生年份： 年年齡（虛歲）： 屬相： （必填項）
發病時間（突發性疾病）： 年月日時分 （可選項）
姓名（化名、中文網名性別必填項）
駐所地（經常居住地）： 國省市參考項）
體重（大概身高（大概參考項）
血壓每分鐘脈搏跳動次數參考項）
二、主訴（主要病情和症狀。病始發於何時，病情的發生原因及發病過程；吃過哪些藥，效果和反應如何？也一併講一下）
三、分證（臨床證候表現、徵象）
1.脈象：
2.舌象（舌質紅、鮮紅、淡紅、橙黃、發紫、發烏、發黑，有無裂紋、斑點。舌苔顏色、厚薄、分布。舌面粗糙還是光滑、乾燥還是濕潤）（最好有舌象**）：
3.腹診情況（可選項）：
4.白睛診情況（可選項）：
5.發熱情況（是否有發熱、低熱、潮熱、發熱時段，或手掌煩熱、心中疼熱、足下熱、腹中熱痛等區域性發熱證候）：
6.是否有口苦、咽乾、目眩：
7.是否有嘔吐或欲嘔感：
8.大便情況（如瀉痢、水瀉、便幹、大便堅、大便脫肛、便如羊屎等，大便顏色、多少、一日幾次）：
9.小便情況（清長、短赤、黃、澀、痛、淋瀝等，液尿多少，尿有力無力，即尿量、顏色、清濁、頻繁與否）：
10.是否有汗（有汗、無汗、時自汗出等出汗表徵，及頭胸汗出、手足汗出等出汗部位，熱汗、冷汗，自汗、盜汗）：
11.是否有痰、痰之多少及顏色：
12.是否鼻塞、清涕、濁涕：
13.是否頭痛（額頭痛、頭角痛、巔頂痛、眉稜骨痛、陣痛、空痛等）：
14.惡寒或惡熱：
15.是否喜飲水，喜冷飲還是熱飲：
16.臉色情況（如面色青、唇口青寒、面赤如新妝、面合熱色等）：
17**溫度（膚冷、灑灑然毛聳、膚熱捫之酌手等）：
18.是否胸悶、短氣：
19.是否胸脅氣脹、痠脹：
20.是否心下痞硬（心口窩部痞塞感，按之不痛，或按之痛）：
21.是否背惡寒或背心有熱感：
22.食慾如何（不欲食、食不下、厭油膩、不欲聞食嗅、食穀欲嘔、食入則吐、朝食暮吐、食已汗出、食難用飽）：
23.是否腹痛（大腹、小腹、少腹，脹痛、冷痛、熱痛，虛痛喜按、隱隱痛，實痛拒按、反跳痛）：
24.腹皮鬆軟、有抵抗、有包塊（包塊以臍為中心的八宮部位，腹直肌是否攣急）：
25.（男）是否有**、陽萎：
（女）月經狀況：早遲，量多少，顏色，氣味，有塊否：
26.腰腿是否有痠脹或其他不適感，大小腿是否有水腫跡象，腿上是否有瘀烏斑或身上其他地方有烏斑：
27.睡眠情況（睡覺踏實否，白天困否）：
28.脾氣與心情（是否愛發火，愛生氣，煩躁，喜悲傷欲哭，鬱悶壓抑，心情不爽，及喜怒恐驚等七情五志情況）：
四、其他補充情況
喜歡什麼顏色：
喜歡什麼季節：
喜歡吃什麼（酸苦甘辛鹹五味何喜何惡？）：
病輕於何時，重於何時：
其他認為需要說明的情況（如夢境、出門見驗等特異徵象）：
備註：1.問診時間，為發心問病之時，即起心動念之時，此為萬病之真機，時即一切，一切即時，《內經》所謂「氣宜」是也，因而極為重要，必須認真填寫。
2.年命，即虛歲年齡（扁鵲《難經》行年所在）與屬相，為患者生命能量之特異標誌，亦極重要，必須準確填寫。
3.性別不同，扁鵲行年所在不同，必須填寫。