自發性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, sbp）是肝硬化腹水的常見併發症，20%因腹水入院的患者有腹水感染，可沒有腹痛、腹部壓痛或發熱，首發症狀可能是輕微神志改變或無法解釋的低血壓、酸中毒或腎功能不全。腹水總蛋白低於10g/l易發生。
sbp與繼發性腹膜炎(穿孔等)的腹水鑑別：當腹水中性粒細胞絕對數(pmn)在250×106/l時，sbp的腹水總蛋白濃度多小於10g/l，ldh低於血清正常上限，葡萄糖大於2.8mmol/l。
當腹水細菌培養陽性（如大腸埃希氏桿菌、肺炎克雷白菌或肺炎球菌）、腹水絕對pmn白細胞計數大等於250×106/l、沒有明顯的腹腔內臟器穿孔、手術等感染**時，可診斷為sbp。
腹水培養陰性，但是腹水pmn白細胞計數大於等於250×106/l、症狀和/或體徵符合感染，可以擬診為sbp。
難治性腹水(refractory ascites)亦有譯作利尿劑耐藥性頑固性腹水，腹水難以消退或消退後對限鈉和利尿劑**缺少反應(螺內酯400mg/d，呋塞公尺160mg/d，連續4天體重減輕小於200g/d，尿鈉排洩小於50mmol/d)，不能防止**。
頑固性腹水(intractable ascites)亦有譯作難治性頑固性腹水，利尿劑未達高劑量，腹水難以消退或很快**，因並發病不耐受利尿劑**。
張力性腹水(tense acities)大量腹水引起腹壓增加，橫膈上移，心肺功能受影響，腹腔靜脈受壓迫，腎靜脈血流受阻，對利尿劑無反應，但大量放腹水(4-6l)後可恢復對利尿劑的敏感性。
肝性胸水(hepatic hydrothorax)發生率約10%。通常為中等量，單側性。可能為右側膈肌肌腱上的小泡破裂，腹水通過橫膈進入胸腔，左側膈肌厚且肌肉多，少發生。
如肝硬化腹水並單側左側胸腔積液應排除結核。
腹水紅細胞總數大於50×109/l說明有出血。發現肉眼血性腹水應立即在遠離原穿刺部位重複腹穿，排除擴張的腹膜血管受損傷的可能性。如為自發性血性腹水，可能為肝硬化合併血性淋巴液、肝細胞癌或其他肝臟腫瘤，腹腔內曲張靜脈破裂或卵巢疾病，也可見於出血性胰腺炎、結核或其他細菌引起的腹膜炎症、內臟穿孔等。
血常規(脾亢與感染)、尿常規(鑑別腎性腹水)、糞便隱血；臨床化學檢驗；血沉，血afp，凝血全套。尿鈉測定(**目標是尿鈉排洩量大於攝入鈉量-非尿喪失的10mmol/d)。
肝臟疾病的定性診斷，發現腹水(100ml以上)及穿刺定位。
發現食管靜脈曲張、門脈高壓性胃病。
肝膽ct、mri及腹腔鏡必要時用於定性診斷。
所有新發生/加重的腹水均需診斷性腹腔穿刺(20ml以上)。有明顯dic徵象者禁忌。腹水常規檢測白細胞計數和分類以及總蛋白和白蛋白濃度。
血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白－腹水白蛋白(同一天)：≥11g/l提示門靜脈高壓相關(瀰漫性實質性肝病、門靜脈栓塞、腎病症候群和粘液性水腫)存在；＜11g/l則門靜脈高壓不存在（準確率97%）。細胞學塗片用於高度懷疑相關疾病時。
細胞學檢查只有腹膜癌症擴散時才陽性，大量腹水離心可增加敏感性。
從限鈉開始，依次加用螺內酯；呋噻公尺；擴容(膠體液或靜滴甘露醇)
首選大量腹腔穿刺放液4-6l後，在限鈉的基礎上加用利尿劑或重複lvp；可考慮肝移植
每2周大量腹穿放液(4-6l)，加白蛋白5-8g/l腹水；考慮肝移植。
盡可能去除**。臥床休息為主，但不必嚴格臥床。限鈉，食鹽不超過2g/d(88mmol/d)。
有食管靜脈曲張者禁食堅硬粗糙食物，總能量8000-10000kj/d，蛋白質50-90g/d，出現肝性腦病時0.5g/kg。
記錄24h出入量，動態觀察體重、腹圍。通過飲食和藥物**，在有水腫存在時，每日體重減輕沒有限制，水腫消退後體重減輕不超過0.5kg/d，避免有效迴圈血容量減低。
加強支援**，促肝細胞再生，增強肝臟的解毒和降解功能。
血清-腹水白蛋白梯度低時限鈉和利尿劑效果差(腎病症候群例外)。螺內酯(安體舒通)100mg，qd起(最多400mg/d)，腹水量大加呋塞公尺(速尿)40mg，qd起(最多160mg/d)。效果不佳依此比例平行加量。
單用螺內酯可併發高鉀血症和男子乳腺發育。螺內酯要幾天才能見效。有不耐受螺內酯引起高鉀血症的腎病時可改用氨苯蝶啶。
禁忌證：低鉀血症時暫停速尿；肝性腦病、血清鈉低於120mmol/l或血清肌酐高於180μmol/l應暫停利尿**。
10-20mg, bid起，注意心率和血壓，每1-3d增加原劑量50%，至靜息心率下降到基礎心率的75%(不低於55bpm)維持。一般用20-30mg/d。不能促進利尿。
如德脈寧，20mg/d開始，4天後加至40mg/d。可降低動脈壓，收縮腎血管，可能加重腹水。
奧曲肽：首次劑量推注0.1 mg，繼以25μg～50μg/h；或施他寧：首次劑量250 μg，繼以250 μg /h維持。一般用5天。對腹水的影響有爭議。
**性大量腹腔穿刺抽腹水(large-volume paracentesis, lvp)指反覆多次放腹水，每次4-6l，及單次全量穿刺放液量(total paracentesis)達5-20l。為需緊急處理的張力性腹水、及確認對限鈉及利尿劑無反應腹水的首選**。一次6l穿刺放液約可除去10d的瀦留鈉。
肝硬化腹水病人，腹水pmn大於等於250×106/l，或有感染徵象，腹水白細胞計數大於500×106/l立即開始經驗性抗菌**。可選擇頭孢三嗪 2.0 qd。
2天後腹水複查，白細胞數減少一半以上認為有效，療程5-10d。抗生素不能導致臨床改善應重複診斷性腹穿。如果腹水pmn白細胞計數較低且培養陰性，給予再乙個療程抗生素。
如果腹水pmn白細胞計數較高而培養得到新的微生物，則選用另一種不同的抗生素。或者，如果重複培養出的是同乙個微生物，應該懷疑是繼發性細菌性腹膜炎。
腹水總蛋白水平低於10g/l或有消化道出血或sbp史者，是發生sbp的高危人群，可考慮長期預防性口服諾氟沙星、環丙沙星或增效複方磺胺。應說明可能出現對某種抗生素呈耐藥的細菌導致的感染。
主要分析肝硬化的**，包括病毒性肝炎、慢性酒精中毒、膽汁淤積、藥物或毒物、肝臟血液迴圈障礙、遺傳和代謝性疾病、免疫紊亂、血吸蟲病等。
除肝硬化的門脈高壓和肝功能障礙症狀外，重點描述有無併發症的臨床表現，包括消化道出血、sbp、原發性肝癌、肝腎症候群、肝肺症候群、肝性腦病、門靜脈血栓形成等。注意腹水的發生情況、**經過、對藥物的反應。
除肝硬化的門脈高壓和肝功能障礙體徵外，還應注意移動性濁音(>1500ml游離液體)的程度和腹圍。
包括肝硬化的**討論、child-pugh分級討論、併發症的討論及腹水的性質討論。
難治性腹水的半年生存期僅50%，應盡早選擇肝移植，5年生存率可達70%。
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