錦天化[ 裝置處 ]檔案
300p01緩衝缺罐介面法蘭洩漏事故會議紀要
參加人員：鄭書君、朱文廣、孫學武、高新中、張大勇、宋兵
韓坤、由迪、李慎波
會議時間：2023年7月15日星期一下午
會議地點：綜合樓三樓會議室
事故經過：2023年7月15日上午尿素車間為提高負荷將檢修後的300p01c聯氨投入執行，引氨二十分鐘後，現場漏氨，尿素車間根據現場情況，及時果斷地停c幫浦，並用水槍噴淋現場，關閉閥門，處理比較得當，未發生次生事故。
事故原因：本次事故原因比較清楚，主要原因是在對緩衝罐與c幫浦相聯接的法蘭口處是o環密封，且上下法蘭均有台階止口，因而將o環裝在下法蘭的臺級處（正確安裝位置應在上法蘭的臺級處），因此處外徑比上法蘭密封平面稍大，由於機動處技術交底不清，檢查不仔細，九化建安裝時未有按照原始拆卸時狀態予以安裝，造成o環未完全壓住，因此在執行20分鐘後有一段o環崩出，造成密封失效致使漏氨事故發生。
處罰：因此事故原因清楚，因此對相關單位責任人進行處罰，按照大修質量事故扣罰條款，機動處負監管責任扣罰1000元，尿素車間負監管不到位責任扣罰200元。九化公司施工質量問題扣罰1000元。
**處備件不夠準確提出批評。
採取措施：1、o環備件由於原始沒有隨機原裝備件，**處重新校對尺寸和規格，以保證備件的準確。將介面法蘭處的o環按正確位置安裝並複查。
2、建議對300p01進出口閥門開關方式進行改造，更換成能遠端控制的切斷閥，以避免現場大量漏氨時人員無法入內關閉閥門，請尿素車間按技改流程申報。
3、建議對尿素高壓幫浦房加裝噴淋系統，以便出現漏氨時能夠及時準確地對洩露部位進行噴灑稀釋，更有效的緩解現場洩露狀態，使尿素車間能夠及時處理，避免造成停車和環保以及其他次生事故。請尿素車間按技改流程申報。
4、機動處安排其他類似部位檢查與確認，緩衝罐重新檢查確認。
裝置處 2013-7-17
主管經理意見： 同意
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