症狀：指個體患病後對機體功能異常的主觀感覺或自身體驗。屬主觀資料，是健康評估的重要內容。
體徵：經評估者體格檢查發現的，評估物件患病後機體解剖結構或生理功能發生的可觀察的改變。
健康評估病歷採集的基本方法：問診，體格檢查（視觸叩聽嗅），查閱病歷等。
主觀資料：經問診所得有關病人健康狀況的資料，是健康史的重要組成部分。
客觀資料：評估者通過體格檢查、實驗室檢查或器械檢查獲取的資料。
病歷採集中的注意事項：
問診：a、評估者與評估物件之間的關係b、問診技巧：從主訴開始c、環境：
安靜、舒適、具有私密性d、年齡：與老年患者溝通時應降低語速提高音量e、健康狀況：盡可能以評估物件本人為直接問診物件。
體格檢查：a、環境安靜，私密b、注意檢查者檢查位置，患者臥位，檢查者在右側c、按順序進行，自上而下d、手腦並用，邊檢查邊思考e、動態性：根據病情變化，隨時複查，發現新問題及時補充。
f、動作輕，準確，規範，內容完整而有重點。h、態度和藹
護理診斷：是**針對個體、家庭、社群對現存的或潛在的健康問題或生命過程的反應所作的臨床判斷。
護理診斷概念的提出：最早於20世紀50年代由美國的夏克·馬納斯（mcmanus）提出。2023年，美國**協會（ana）出版的《護理實踐標準》一書將護理診斷納入護理程式中，並授權在護理實踐中使用。
一發熱定義：機體在致熱源的作用下，或各種原因引起體溫調節中樞功能紊亂，使得產熱增多、散熱減少、體溫公升高超出正常範圍（36～37℃）
臨床表現
（1）發熱的臨床過程與特點
1、體溫上公升期：產熱》散熱，**血管收縮，**蒼白、畏寒
2、高熱期：產熱≈散熱，**血管擴張，**潮紅、灼熱
3、體溫下降期：產熱《散熱，**血管擴張，出汗、**潮紅
各種熱型：
1、稽留熱：
（1）特點：39℃～40℃以上，持續數日或數週， 24h波動<1℃。
（2）臨床意義：傷寒、大葉性肺炎。
2、弛張熱：（1）特點：39℃以上，24h波動》2℃,但在正常水平以上。（2）臨床意義：敗血症、化膿**染。
3、間歇熱：1）特點：體溫驟然公升高，持續數小時，又迅速降到正常水平。高熱與無熱交替反**生。
（2）臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎。
4、回歸熱：
（1）特點：驟公升達39℃以上，持續數日，驟降至正常水平。
（2）臨床意義：回歸熱、霍奇金病。
5、波狀熱：（1）特點：漸公升達39℃以上，持續數日，漸降至正常水平，數日後又漸公升，反**生。
（2）臨床意義：布魯桿菌病。
6、不規則熱（irregular fever）：
（1）特點：無規律（2）臨床意義：結核病、風濕熱、支氣管肺炎
相關護理診斷1、體溫過高2、體液不足3、營養失調：低於機體需要量4、口腔粘膜改變5、潛在併發症：驚厥6、潛在併發症：意識障礙
二水腫：液體在組織間隙過多積聚使組織腫脹稱為水腫。
分類隱性水腫：組織間液積聚較少，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯
顯性水腫：體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯
以手指加壓被檢查部位**，若加壓部位組織發生凹陷，稱為凹陷性水腫。
指壓後無組織凹陷，為黏液性水腫（非凹陷性水腫）。
水腫分級：
輕度：水腫僅見於眼瞼，脛骨前及踝部皮下組織，指壓後組織輕度凹陷；
中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓後出現較深的組織凹陷，平復緩慢；
重度：全身組織嚴重水腫，身體低垂部位**緊張發亮，甚至有液體滲出，胸腔腹腔可見積液。
**與臨床表現
1、全身性水腫
（1）心源性水腫：
**：右心衰竭
特點：首見於下垂部位，重者見全身性水腫合併胸水和腹水
（2）腎源性水腫
（3）**性水腫
**：肝硬化失代償期
特點：首見於踝部→向上蔓延，多見腹水
（4）營養不良性水腫
**：營養不良－進↓出↑
特點：自足部→全身，伴消瘦、體重減輕
（5）其他：
①粘液性水腫：非凹陷性水腫，下肢脛前明顯②經前期緊張綜合症：經前7－14天出現眼瞼、踝部及手部輕度水腫，經後消退③特發性水腫：
周圍性水腫，主見於下垂部位，直立或勞累後出現，休息後減輕或消失，體重晝夜變化大
④藥物性水腫：與水鈉瀦留有關。
區域性性水腫
（1）炎症性：區域性靜脈炎
（2）靜脈阻塞性：肢體血栓
（3）淋巴水腫：絲蟲病
相關護理診斷
1、體液過多
2、**完整性受損
3、活動無耐力
4、潛在併發症
三呼吸困難
主觀：患者感到空氣不足，呼吸費力。
客觀：表現為呼吸用力，並伴有呼吸頻率、深度與節律異常，或很明顯感覺到不舒服的不正常呼吸。
**（1）呼吸系統疾病
1、氣道阻塞痙攣、水腫滲出
2、肺部疾病炎症、膿腫、不張
3、胸廓疾病：畸形、積液
4、神經肌肉疾病：神經炎、麻痺、重症肌無力，
5、膈肌運動障礙：腹水、胃腸脹氣
（2）迴圈系統疾病：心力衰竭
（3）中毒：嗎啡、巴比妥、一氧化碳
（4）神經精神因素：外傷、腦出血、腦炎
（5）血液系統疾病：重度貧血
臨床分類及特徵
（一）肺源性呼吸困難
1、吸氣性呼吸困難
（1）發生機制：大氣道狹窄、梗阻。
（2）特點：吸氣費力、吸氣時間延長、三凹徵、哮鳴音。
（3）**：炎症、水腫、腫瘤或異物等。
（4）三凹徵：吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙可出現明顯凹陷。
2、呼氣性呼吸困難
（1）發生機制：小支氣管狹窄，肺組織彈性減弱。
（2）特點：呼氣費力，吸氣時間延長伴哮鳴音。
（3）**：哮喘、肺氣腫。
3、混合性呼吸困難
（1）發生機制：肺呼吸面積減少。
（2）特點：呼吸淺快，吸氣、呼氣均感費力。
（3）**：肺纖維化、大面積肺不張、重症肺炎、大量胸腔積液和氣胸。
（二）心源性呼吸困難
1、左心功能不全
（1）原因：肺淤血、肺泡彈性降低。
（2）特點：呼吸困難於活動時出現或加重，休息後減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。病情較重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。
（3）急性左心衰：夜間陣發性呼吸困難。
2、右心功能不全
（1）體迴圈淤血，肝腫大和胸、腹水使呼吸運動受限，右心房與上腔靜脈壓增高，及酸性代謝產物增多興奮呼吸中樞所致。
（2）患者常取半坐位以緩解呼吸困難。
（三）中毒性呼吸困難
1、酸中毒→深大呼吸
2、急**染→呼吸快速
3、鎮靜類藥物中毒→呼吸抑制
呼吸淺表
呼吸節律異常
（四）神經精神性呼吸困難
1、神經性：深而慢呼吸，呼吸節律改變
2、精神性（癔症）：呼吸頻速淺表，伴手足搐溺症
（五）血液源性呼吸困難
重度貧血、高鐵血紅蛋白血症，紅細胞攜氧量減少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。
四、相關護理診斷1、低效性呼吸形態
2、活動無耐力3、氣體交換受損
4、自立缺陷5、語言溝通障礙
四咳嗽與咳痰
一、定義
咳嗽是一種保護性反射動作，呼吸道內分泌物或是進入氣道內的異物可借助咳嗽有效的排出。
咳痰是通過咳嗽動作將呼吸道內病理性分泌物排出口腔外的動作。
二、**
（一）呼吸系統疾病：呼吸道受到氣體、異物、炎症、腫瘤、出血等刺激。
（二）胸膜疾病：各種胸膜炎、氣胸等刺激。
（三）心血管系統疾病：心力衰竭、肺水腫、肺栓塞等的刺激。
（四）中樞神經系統疾病：腦炎、腦膜炎。
三、臨床表現
（一）咳嗽的性質
1、乾咳：咳嗽無痰或是少痰。 常見咽炎、胸膜炎、急性支氣管炎早期。
2、濕咳：咳嗽伴有痰液。常見慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張等。
（二）痰液的性質：
1、痰的性質分為：黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性、血性等。
（1）正常為白色粘痰：
（2）粘液性－慢性炎症
（3）漿液性－滲出
（4）膿性－感染；粘液膿性、漿液膿性
（5）血性－支擴、肺結核、肺癌等
2、按成分的不同分為：白色、鐵鏽色、黃色、粉紅色、淺綠色。
（1）黃色或黃綠色－大量膿細胞或綠膿桿菌
（2）紅色或紅棕色－血液或血紅素
（3）粉紅色－急性肺水腫
（4）鐵鏽色－含鐵血黃素（大葉性肺炎）
（5）果醬樣－肺組織壞死分解物（阿公尺巴肺膿瘍 ）
（6）黑色－大量灰塵
（三）全身症狀
長期的劇烈、頻繁的咳嗽可導致呼吸肌疼痛、患者不敢有效的咳嗽和咳痰，導致失眠、頭痛、食慾減退。咳嗽導致自發性氣胸、手術傷口的開裂。不能有效的咳痰誘發或是加重肺部感染並影響換氣功能。
四、相關護理診斷
1、清理呼吸道無效
2、活動無耐力
3、睡眠形態紊亂
五咯血喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中帶血。必須與口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（嘔血）相鑑別
二、**
（一）呼吸系統疾病
1、支氣管疾病：支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管結核、慢性支氣管炎
2、肺部疾病：肺結核、肺炎、肺梗塞、肺膿腫等。
（二）迴圈系統疾病
1、二尖瓣狹窄（風心病）：少量咯血或血痰。
2、急性肺水腫（急性左心衰）：漿液性粉紅色泡沫痰
3、肺梗塞（劇烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗紅色血痰
4、先天性心臟病（房間隔缺損，動脈導管未閉等）
（三）其它系統疾病
1、血液病：血小板減少性紫癜、白血病、再障、血友病等
2、急性傳染病：流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等
3、自身免疫性疾病：風濕病、結節性動脈周圍炎等
4、其它：子宮內膜異位症（氣管、支氣管）、替代性月經等
三、臨床表現
（一）咯血量
1、少量： 痰中帶血≤100ml/日 ；
2、中等量： 每日100--500ml，伴有喉癢、胸悶、咳嗽等症狀；
3、大量：咯血量≥500ml /日或一次咯血量300－500ml。咯出滿口血液，伴有嗆咳、脈速、出冷汗、面色蒼白、恐懼等。
主要見於：肺結核空洞性病變、支氣管擴張症、慢性肺膿腫等。
（二）咯血的顏色和性狀
1、鮮紅色－肺結核、支擴、肺膿腫、支氣管內膜結核、 出血性疾病、二尖瓣狹窄等。
2、鐵鏽色－大葉性肺炎、肺吸蟲病等。
3、磚紅色膠凍樣－克雷伯桿菌肺炎
4、漿液粉紅色－急性左心衰、肺水腫
5、粘稠暗紅色－肺梗塞等
（三）併發症
1、窒息 ：常見於急性大量咯血、極度衰竭無力咳嗽、應用鎮靜劑；表現氣促、胸悶、緊張、驚恐、大汗淋漓、面色青紫。
2、肺不張：胸悶、氣促、發紺等。
3、繼發感染：發熱、肺部囉音。
4、失血性休克：血壓下降、煩躁不安、少尿、脈搏增快。
四、相關護理診斷
1、有窒息的危險
2、有感染的危險
3、焦慮
4、體液不足
六發紺血液中脫氧血紅蛋白（還原血紅蛋白）增多或含有異常血紅蛋白衍生物所致**、黏膜青紫色的現象。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、頰部、耳垂與指（趾）末端等處最為明顯。 注意嚴重貧血時氧和血紅蛋白都處於還原狀態也不足以引起發紺。
健康評估總結
1 發熱問診要點 1 起病緩急 發熱程度與熱型。2 發熱對功能性健康形態的影響，主要包括 有無食慾與體重下降 脫水等營養與代謝型態的改變 有無意識障礙等認知與感知型態的改變 小兒高熱者應注意觀察有無驚厥發生。診斷 與護理經過包括有無用藥，藥物種類，劑量及療效 有無採取物理降溫措施，方法及其療效。2 ...
合集 《健康評估
第一章緒論 一 內容提要 1 健康評估是 運用護理基本理論 基本知識 基本技能，對患者的生理 心理 社會文化進行全面系統 有組織 有計畫地收集主觀和客觀健康資料，提出健康問題及護理診斷的過程。健康評估是護理程式的首要環節，同時貫穿於整個護理過程中，正確的健康評估為確立護理診斷 擬訂護理計畫 確立護理...
健康評估習題
第一章緒論 一 單項選擇題 關於問診，下列哪項是錯誤的 a 問診是採集健康史的重要手段 b 問診一般從主訴開始，有目的 有序的進行c 問診要全面，重危病人更應詳細詢問後再處理d 問診中應注意與病人的非語言溝通 2 採集病史過程中，下列哪項提問不妥？a 你病了多長時間了？b 你感到哪兒不舒服？c 你的...