醫療風險管理預防和處理方案
為進一步增強醫務人員的醫療風險防範意識，不斷提高醫療服務質量，保障患者就醫及醫務人員自身安全，特制定本方案。
一、醫療風險的概念
醫療風險是指在醫療過程中可能發生醫療目的之外的危險因素，而這種因素雖然存在，但不一定會造成不良後果，有人稱其為「遭受損害的可能性」。籠統稱為醫療不良事件，或者稱為醫療缺陷。
二、醫療風險管理的概念
醫療風險管理是指醫療系統，多指醫院，有組織地、系統地消除或減少醫療風險對病人的危害和經濟損失的活動。換言之，它是通過醫療風險分析，尋求風險防範措施，盡可能減少醫療風險的發生。
三、醫療風險管理的程式，醫療風險管理包括醫療風險識別、評估及處置。
第一章醫療風險識別
醫療風險分類識別
醫療風險識別是醫療過程中超前防範醫患糾紛，確保醫療安全的有效方法進而達到降低醫療風險減少醫療差錯的目的。
一、診療護理過程
1.門（急）診醫師對於經3次就診仍難以明確診斷的患者，未請上級醫師複診。
2.危重患者到達急診科後，未在3分鐘內開始搶救。
3.門（急）診醫師對危重患者未執行首診醫師負責制，對病情涉及多科的患者，首診醫師未按患者的主要病情收住相應科室。
4.門（急）診醫師未見患者即開具「住院證」或病房醫師不檢視患者即開醫囑。
5.對於危重患者，會診醫師和醫技科室的醫（技）師在接到會診邀請後，未在10分鐘內到達現場診查患者。
6.會診醫師未按規定書寫會診記錄或未診查患者進行「**會診」、「病歷會診」。
7.**醫師查房不及時或記錄內容不規範。
8.科室二線或三線值班人員不明確或聯絡通訊工具不通暢或不能及時到位。
9.患者病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫師檢視病人或請相關科室人員會診。
10.對疑難、危重病例未及時提請科內病例討論或科間會診。
11.需馬上執行醫囑未向**交待清楚，導致延緩執行。
12.對危重患者未做床頭雙交**，或未將危重患者的病情、處理事項寫入**記錄或存在漏交、漏接情況。
13.高風險、高難度的擇期手術未在術前上報醫務科。
14.麻醉師缺少術前、術後麻醉訪視記錄，或術後患者返回病房24小時內未診查患者。
15.手術醫師在術後未及時診查手術患者，或3日內無**醫師查房記錄。
16.對術後患者觀察不仔細，未能及時發現出血、異常滲血。
17.醫務人員的原因導致手術前準備不充分，延誤手術進行。
18.未落實輸血前檢驗和核對制度，或檢驗專案不齊全，或知情同意書簽署不規範。
19.**未正確執行醫囑或違反「三查九對」制度。
20.錯發、漏發藥物。
21.處方中藥物出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未註明。
22.違反相關規定使用***品、醫用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。
23.採取體液標本時，採錯標本、貼錯標籤、用錯試管、非患者原因導致採集量不夠而需要重新採取。
24.無菌操作觀念不強，消毒隔離制度不落實或方法欠妥，存在院內患者交叉感染的隱患。
25. 漏報、錯報、遲報傳染病，或遇有嚴重工傷、重大交通事故、集體中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。
26.因**需要且病情允許需要轉科，轉出科室未及時聯絡轉入科室或轉入科室無正當理由拖延轉入。
27.輸血、輸液反應。
28.其他未引起人身損害後果，但有患者投訴的診療行為。
二、醫療文書書寫
1.門（急）診醫師未按時書寫門（急）診病歷，或記載內容不全。
2.未把患者不配合診療、拒絕診療或自動強行出院等特殊情況記錄在門（急）診病歷或住院病歷中。
3.未在門（急）診病曆和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。
4.未在規定時間內完成住院病歷、首程記錄、搶救記錄、術前討論，術前診斷、手術記錄、麻醉記錄及其他記錄。
5.未及時與患者簽訂醫院規定的各種知情同意文書，或缺項少款，不填時間，不簽名。
6.大、中型手術未進行術前討論，或缺乏必要的輔助檢查報告，或無術前小結、術中注意事項及術後觀察要點。
7.術中記錄不準確、不完整，對術中陽性發現描述不細，或對術**現的意外和失誤未能如實反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。
8.對危重患者未及時向其家屬下達病危通知書，或缺少與家屬談話並簽字的記錄，或有記錄而無家屬簽字。
9.凡決定轉出的患者，經治醫師未書寫轉科、轉院記錄。
10.對自動要求出院的患者，出院記錄過於簡單，無出院醫囑和有關注意事項交代，缺少患者本人或法定**人簽名及上級醫師的審核簽字。
11.意外死亡病例未當日及時討論並上報醫務科或行政總值班。
12.病歷塗改嚴重、書寫錯誤或缺乏病案內涵質量的重要醫療內容，或造成病歷等資料缺損、丟失。
三、醫技後勤保障
1.搶救藥品、材料未及時補充、更換、出現賬物不符。
2.**過期物品、過期滅菌器械或不合格材料。
3.急救裝置、器材出現故障。
4.醫技科室對於儀器、裝置疏於檢測維修、導致檢驗結果失真。
5.醫技科室疏於查對，弄錯標本或專案、部位。
6.漏填、錯報檢驗結果或丟失檢查申請單、結果報告單。
7.血、尿、大便標本遺失。
8.特殊檢驗標本、病理標本保留（存）時間短於規定時間。
9.檢查結果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯絡並提議重新檢查，發現檢查目的以外的陽性結果未主動報告。
10.藥劑科未能及時發現處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。
11.供電、供氧、供水系統未定期檢測而影響使用。
12.停電、停水未及時通知到病人或停電、停水未按應急預案處置。
四、醫德醫風缺陷
1.態度冷漠，語言粗暴。
2.抬高自己，貶低別人。
3.搬弄是非，故意挑撥矛盾。
4.玩忽職守，擅離崗位。
5.誇大療效及對不良預後估計不足。
6.醫務人員在為患者診治、手術、發藥過程中有聊天、打手機等不良行為。
7.不負責任地解釋其他醫務人員的工作，造成患者或其家屬誤解。
8.出現其他醫德醫風問題。
五、醫護人員安全
1.**、手術過程中發生的醫務人員身體傷害事件，包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致損害。
2.診療過程中醫務人員人身安全受到威脅。
第二章醫療風險評估及管控
醫療風險評估及管控機構由兩級構成。科室由科室質量與安全管理小組負責，醫院醫療風險管理由醫務科負責。最高管理機構為醫院質量與安全管理委員會。
發現醫療風險後，要及時向科主任及**長報告並上報醫務科。
一、醫療風險分**預警：藍色、黃色、紅色。
1.藍色預警：雖發生醫療風險，未產生後果，未引起醫療糾紛。
2.黃色預警：
⑴發生醫療風險，未產生後果或產生的後果較輕，但病人已投訴。
⑵一年內，被兩次藍色預警的。
3. 紅色預警
⑴發生醫療風險，產生嚴重後果或患者死亡，釀成嚴重糾紛。
⑵由於各種「不作為」因素，釀成醫療糾紛，責任人過失嚴重，雖未認定為醫療事故，但影響惡劣，造成醫院聲譽損毀的。
⑶嚴重醫德醫風事件，被新聞****，造成醫院聲譽損毀的。
⑷一年內，兩次被醫療風險黃色警示的。
二、醫療風險管控機制
（一）科室管控機制
1.各科室必須建立醫療風險登記本，指定專人負責，對發生的醫療風險要詳細登記，根據其情節及時上報。
2.上級醫師對下級醫師隨時進行檢查，重點檢查醫療服務過程的各環節是否滿足質量要求，是否有醫療風險的種種隱患，排查風險發生的原因，防止不良醫療事件的再次發生。
3.科主任通過查房、病例討論、檢查病歷等工作，對全科的醫療質量進行全面檢查，從中發現潛在的醫療風險和安全隱患，及時指出責任人的錯誤，提出批評，採取相應措施，防止醫療風險的擴大或造成不良後果。
4. 科室質量與安全管理小組在科主任、**長的領導下，每週檢查醫療服務質量一次性。如果發現醫療風險或差錯，應認真分析討論，幫助責任人查詢原因，確定改進的事項及重點，制定糾正措施，指定專人跟蹤整改。
5.對於嚴重醫療風險或差錯，科室必須及時上報醫務科或護理部，門診病
（二）醫院管控機制
1.通過對科室的平時檢查和專項檢查，及時發現醫療風險或安全隱患。
2.通過患者及其家屬的投訴，確定醫療風險的性質、程度與後果。
3.凡發生患者投訴或通過檢查發現醫療風險，24小時內由醫療風險管理辦公室立案，並向當事科室和責任人下達《醫療風險投訴限期整改通知單單》。
4.調查分析發生醫療風險的原因，判定醫療風險的性質，根據情節及責任，分別給予責任人不同級別的醫療風險警示。
5.醫療風險責任人在接到限期整改通知後，24小時內要寫出書面報告，制訂改進措施，存檔。
6.被醫療風險黃色、紅色預警的責任人，必須在接到警示通知的當天到醫療風險管理辦公室接受「警示」談話，根據談話後本人的悔改表現，7個工作日內給予處罰。
7.檢查、監督當事科室和責任人對醫療風險的整改情況，對於整改情況予以驗證並備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別公升級加以處理，並加大督查力度，直至風險整改完畢。
第三章醫療風險防範與應急預案
一、防範預案
1.各臨床、醫技及相關科室必須圍繞"患者第
一、醫療質量第
一、醫療安全第一"宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度。
2.各種搶救裝置要處於良好狀態，保證隨時投入使用。根據資源共享、特殊急救裝置共享的原則，醫務科有權根據臨床急救需要進行調配。
3.從維護全域性出發，科室之間、醫護之間、臨床醫技之間、門診與急診之間，門、急診與病房之間應相互配合。
4.嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不同意見，嚴禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫療道德的行為。
5.禁止在診療過程中、手術中談論無關或不利於醫療過程的話題
6.嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉病人。
7.任何情況下，進修及實習醫師均不得獨立參加各種會診。
8.加強對下列重點患者的關注與溝通:
⑴低收入階層的患者。
⑵孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。
⑶在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者。
⑷預計手術等**效果不佳者。
⑸本人對**期望值過高者。
⑹對交代病情中表示難以理解者。
⑺有發生徵兆或已發生院內感染者。
（8）病情複雜各種資訊表明可能產生糾紛者。
⑼住院預交金不足者。
⑽已經產生醫療欠費者。
⑾需使用貴重自費藥品或材料者。
⑿由於交通事故有可能推諉責任者。
⒀經他人介紹者。
⒁患者或家屬具有一定醫學知識者。
⒂愛滋病患者。
⒃患者選醫師診療者。
⒄特殊身份的患者。
9.對於已經出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。
10.各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程式及順序。重視對於疾病的轉歸及預後有重要指導意義的各項檢查及化驗，其結果要認真分析，妥善保管。
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