山東省第四批適宜衛生技術推廣專案之八
彩色都卜勒超聲定位技術在腦內深部病變手術中的臨床應用
丁偉日照市人民醫院副院長，神經外科主任，主任醫師，教授
顱內深部病變術中定位和病變切除範圍的判斷仍是神經外科醫生所面臨的難題，尤其是在基層醫院及無術中神經導航及術中磁共振的醫院，簡單易行的術中定位技術是這些醫院急需解決的問題，彩色都卜勒超聲術中定位技術，初始主要應用於顱內膠質瘤的手術**，取得良好的手術效果，後逐漸推廣應用至腦內深部病變如轉移瘤、海綿狀血管瘤、腦血管畸形的手術**。我們發現該項技術可顯著提高顱內深部病變的切除率，可以最大程度減少手術的副損傷。具有較強的實用性。
並且該專案具有操作簡便、快捷、安全無創和可重複性好、**低廉、操作時間短等優點，適於在基層醫院或沒有術中神經導航及術中磁共振的醫院中推廣。
技術要點：對顱內深部病變患者根據手術前顱腦ct/mri檢查結果定位後,常規開顱,暴露硬腦膜，在硬腦膜外或硬腦膜下以生理鹽水作為耦合劑進行彩色都卜勒超聲檢查，確定顱內深部病變具體病變部位、大小、範圍、病變內部及周圍血供情況，選擇合適的手術入路在手術顯微鏡下切除病變。顯微鏡下切除腫瘤後再次在腦實質表面以生理鹽水作為耦合劑應用彩色都卜勒超聲技術,對手術切除範圍及程度進行評估,如果未能全切腫瘤,可在彩色都卜勒超聲技術引導下進行全切或次全切。
術後7d內行顱腦ct或mri檢查，分析病變切除程度及範圍，並且與手術當中的彩超影象進行對比，以確定彩超定位技術在手術當中顯示是否準確。
一、相關背景回顧
顱內幕上深部病變顯微手術**的目的主要是最大限度地減少病變體積，降低病變細胞數量，以控制病變的生長和**,並保留正常神經功能以改善生存質量,而手術**的基礎是準確定位，ct、mri、mra、dsa等現代成像技術雖能在術前提供顱內深部病變精確的定位或定性診斷，但顱內幕上深部病變的術中定位、導向和監測仍是神經外科醫生所面臨的難題。對於傳統開顱手術，病變定位主要取決於術者對術前病人影像資料的理解及術者的經驗，開顱後對於皮層下病變的定位，主要依靠觀察區域性腦溝是否變淺、腦迴是否膨隆，觸控腦組織了解有無硬、軟或囊**，必要時以腦針穿刺探察等間接徵象，無法對病變整體輪廓做出準確認識，缺乏客觀性，手術中尤其是當病變體積小、腦表面無明顯間接徵象的皮層下深部病變的尋找仍有一定難度。神經導航可以對病變準確定位，但**昂貴，目前國內只有為數不多的大型醫院在使用這種裝置，但也存在影響導航精確性的眾多因素。
術中開放式磁共振可精確實時成像，是解決腦組織漂移達到準確定位的理想方法，但手術室需完全遮蔽磁場，且手術器械、顯微鏡、監護麻醉等裝置均為特殊磁相容材料，造價高昂，只有在少數國家級少數幾個大型神經外科單位才有，限制了其在臨床的應用。簡單易行的術中定位技術仍然是基層醫院及無術中神經導航及術中磁共振的醫院急需解決的問題。
通過彩色都卜勒超聲術中定位技術的應用，我們發現對於顱內深部病變採用彩色都卜勒超聲定位技術可顯著提高顱內深部病變的切除率，可在顱內動靜脈畸形及海綿狀血管瘤手術中顯著提高切除率及對手術切除具有明確的指導作用，並且可以最大程度減少手術的副損傷，具有較強的實用性。
二、適應證
顱內幕上深部病變患者，尤其是顱內膠質瘤、海綿狀血管瘤、腦血管畸形及轉移瘤。
三、所需條件
開展神經外科開顱手術的能力及相關裝置，須具有的裝置有神經外科專用顯微鏡和彩色都卜勒超聲診斷儀(具有神經外科專用探頭，若無，必須具有淺表探頭和小兒腹部探頭)。
四、技術優勢
(一)彩色都卜勒超聲定位技術的術中應用可以實時顯示病變的部位和範圍,有助於病變的術中準確定位和手術路徑的正確選擇,並對病灶切除程度及範圍進行實時觀察，提高腫瘤的切除率，可以最大程度減少手術的副損傷及術後併發症。
(二)超聲檢查具有操作簡便、快捷、安全無創和可重複性好、**低廉、操作時間短等優點，在神經外科幕上膠質瘤顯微手術切除當中彩色都卜勒超聲定位技術具有比較可行的臨床應用價值。
(三)彩色都卜勒超聲能較清晰顯示顱內病變且**低廉，適於在基層醫院及無術中神經導航、術中mri的醫院推廣。
五、具體應用方法
(一)術中應用
1.對顱內深部病變患者根據手術前顱腦ct/mri檢查結果定位後,常規開顱,暴露硬腦膜，在硬腦膜外或硬腦膜下以生理鹽水作為耦合劑進行彩色都卜勒超聲檢查，確定顱內深部病變具體病變部位、大小、範圍、病變內部及周圍血供情況，然後根據彩色都卜勒超聲結果選擇最佳手術入路, 對位於功能區的佔位，應在彩超引導下選用潛行入路，以減少對功能區腦組織的損傷。在顯微鏡下切除病變，顯微鏡下切除腫瘤後再次在腦實質表面以生理鹽水作為耦合劑應用彩色都卜勒超聲技術,對手術切除範圍及程度進行評估,如果未能全切腫瘤,可在彩色都卜勒超聲技術引導下進行全切或次全切，並且可應用該項技術對術中可能的繼發血腫進行掃瞄以確定部位及大小，行手術處理。
2.對無神經外科專用探頭的醫院，術中應用淺表探頭和小兒腹部探頭相結合，取長補短，為手術提供了更多的資訊。術中首先應用小兒腹部探頭對病變組織的整體輪廓，與周圍腦組織的毗鄰關係，對周圍腦血管的擠壓、侵蝕等情況進行巨集觀了解，然後應用淺表探頭解析度高的特點對病變組織區域性的回聲特點,腫瘤的邊界與周圍組織的分界情況及區域性腫瘤組織的血流特點進行探查，對病變組織進行巨集觀及區域性的綜合評價,可取得良好效果。
3.在具體應用該項技術中應當注意嚴格無菌操作。
(二)術後處理①神經外科常規術後處理。②術後7d內行顱腦ct或mri檢查，並將結果與術前影像學檢查結果進行對比,分析病變切除程度及範圍，並可與手術當中的彩超影象進行對比，以確定彩超定位技術在手術當中顯示是否準確。
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