外二科自發性氣胸科普知識
自發性氣胸是由什麼原因引起的？
(一)發病原因
自發性氣胸的**構成隨著社會和醫學的發展而發生著變化。2023年kjaergarrd報告的自發性氣胸的**多為胸膜下肺大皰。20世紀50年代，結核病成為自發性氣胸的常見**，以後，隨著對結核病的有效的藥物**和流行病學控制，由結核病引起的自發性氣胸的發病率有所下降。
80年代以後，隨著社會人口老年化的程序，老年性慢性阻塞性肺氣腫引起的自發性氣胸的比率有增多的趨勢。同時隨著一些特殊社會現象的出現，由獲得性免疫缺陷症候群(aids)病人患卡氏肺囊蟲感染引起的自發性氣胸亦有所增加。
自發性氣胸根據造成氣體溢入胸膜腔的原因分為：特發性氣胸和繼發性氣胸。特發性氣胸多見於青少年，體形瘦高，在x線胸片上甚至在開胸手術直視下，在臟層胸膜表面往往見不到明確的病灶。
繼發性氣胸在中老年人多見，往往由於肺內原有的病灶破裂所致，如肺大皰、肺結核、肺膿腫、肺癌等(圖1)。氣胸病人的臨床症狀和體徵取決於基礎**、肺萎陷的程度以及是否存在基礎肺部疾病。
自發性氣胸常見的**如下：
1.胸膜下肺大皰破裂青少年自發性氣胸多因肺尖部胸膜下的肺大皰破裂所致。胸膜下肺大皰大多分為兩類，胸膜下微小肺大皰(bleb)，直徑<1cm，常為多發，可發生於肺尖部、葉間裂邊緣及肺下葉邊緣。
這類微小肺大皰往往是支氣管和肺部炎症癒合、纖維組織瘢痕形成過程中牽拉及通氣不暢所致。胸膜下微小肺大皰所致的自發性氣胸在x線胸片上或手術時不易發現病灶，故亦稱為「特發性氣胸」。胸膜下肺大皰常為單發，多發生於肺尖部，由於臟層胸膜先天性發育不全，逐漸出現肺大皰，這類自發性氣胸常見於瘦高體形的青少年，在手術過程中，除發現肺大皰外，常不能找到與之相關的肺實質內的基礎病變。
這兩類肺大皰破裂引起的自發性氣胸可在劇烈活動、咳嗽、噴嚏後誘發，亦可在安靜狀態下發生。
2.大泡性肺氣腫破裂由於慢性阻塞性肺部疾患使肺泡單位過度充氣，久之出現肺泡壁破壞，即小葉中心型肺氣腫和全小葉型肺氣腫，肺泡進一步融合壓迫肺泡間隔和肺間質形成大泡性肺氣腫，其特點是在x線胸片和胸部ct片上可見到大泡內有被壓的極薄的血管和肺泡間隔，以此與巨大肺大皰鑑別。當肺實質內殘氣量進一步增加，壓力過高引起臟層胸膜破裂就出現氣胸。
40歲以上的男性多見，常伴有慢性咳嗽、長期吸菸史、支氣管哮喘史等。
3.肺結核 20世紀50年代，肺結核是引起自發性氣胸很重要的因素之一，其發病機制主要是：①陳舊的結核性瘢痕收縮，造成小支氣管扭曲、阻塞，形成侷限性肺大皰破裂;②肺的活動性結核空洞直接破裂;③由結核性損毀肺間接引起對側肺組織代償性肺氣腫，當出現感染、支氣管阻塞時，引起其遠端肺泡過度膨脹而破裂。
20世紀80年代，隨著有效的抗結核藥物的應用，肺結核的發病率明顯降低，由肺結核引起的自發性氣胸的發生率亦有明顯下降。2023年beg報道的95例小兒自發性氣胸的原因中，肺結核佔21%，僅次於化膿**染。近些年來，結核病的發病率又有上公升的趨勢，應當注意隨之而來的氣胸併發症。
4.其他
(1)感染：金黃色葡萄球菌性肺炎和先天性肺囊腫繼發感染後破裂是兒童自發性氣胸發生的主要原因。隨著各種高效抗生素的臨床應用，肺膿腫破裂引起的膿氣胸已經少見，而肺部真菌感染引起的自發性氣胸的報道日漸增多。
獲得性免疫性缺陷症候群(aids)的伴隨疾患卡氏肺囊蟲性肺炎亦可引起自發性氣胸，beers證明其發病機制可能是廣泛的肺間質炎症、肺的囊性蜂窩狀組織壞死。
(2)惡性腫瘤：靠近臟層胸膜的癌性空洞破裂入胸膜腔可引起氣胸，肺癌引起遠端支氣管阻塞形成侷限性氣腫繼而破裂。尤其是轉移性肉瘤可導致氣胸，在兒童中，氣胸可以是骨肉瘤肺轉移的第1個表現。
(3)月經期自發性氣胸：maurer等在2023年報道了月經期自發性氣胸。2023年，lillingto等把這種氣胸命名為月經期氣胸。
30～40歲人群為發病的高峰期，90%發生在右側。常在月經開始後48～72h內發生，發生原因可能有：月經期pgf2水平增高，導致肺泡破裂;月經期宮頸黏液栓缺乏，空氣通過子宮頸、輸卵管和橫膈孔進入胸膜腔;胸膜或肺的子宮內膜異位症。
(4)獲得性免疫缺陷症候群病人的氣胸：獲得性免疫缺陷症候群病人的自發性氣胸通常發生在卡氏肺囊蟲肺炎(pcp)的基礎上。患pcp的愛滋病病人，大約有6%發生氣胸。
卡氏肺囊蟲導致壞死性肺炎合併瀰漫性胸膜下肺大皰。氣胸常常是雙側、頑固、易**，漏氣時間長，保守**後**率高達65%。大約1/3的病人表現為同時或非同時雙側氣胸。
患pcp的愛滋病病人，若併發氣胸，住院死亡率則高達50%，在需要通氣支援的病人中，其死亡率接近90%。
(二)發病機制
氣胸的發生與病變的肺泡內壓驟增有關。一般來說，引起正常肺泡破裂所需的壓力為7.8～13.
7kpa，而有病變的肺泡和肺大皰所能承受的壓力遠遠小於正常肺泡，所以容易破裂，尤其是在以下這些情況容易發生氣胸：①劇烈咳嗽，腹壓增高;②呼吸道感染引起區域性氣管半阻塞狀態，氣體只能進入遠端肺泡，而排出不暢，使受阻遠端肺泡內壓公升高;③哮喘持續狀態;④機械通氣，氣管內持續正壓，超過病變肺泡所能承受的壓力極限;⑤一些體力活動時突然用力，突然改變體位，打哈欠等。
1.呼吸困難氣胸發作時病人均有呼吸困難，其嚴重程度與發作的過程、肺被壓縮的程度和原有的肺功能狀態有關。在年輕的呼吸功能正常的病人，可無明顯的呼吸困難，即使肺被壓縮》80%，亦僅能在活動時稍感胸悶，而在患有慢性阻塞性肺氣腫的老年病人，肺被輕度壓縮就有明顯的呼吸困難。
急性發作的氣胸，症狀可能更明顯，而慢性發作的氣胸，健側肺臟可以代償性膨脹，臨床症狀可能會較輕。
2.胸痛常在發生氣胸當時出現突然尖銳性刺痛和刀割痛，與肺大皰突然破裂和肺被壓縮的程度無關，可能與胸膜腔內壓力增高、壁層胸膜受牽張有關。疼痛部位不肯定，可侷限在胸部，亦可向肩、背、上腹部放射。
明顯縱隔氣腫存在時，可出現持續的胸骨後疼痛。疼痛是氣胸病人最常見的主訴，而且在輕度氣胸時，可能是惟一症狀。
3.刺激性咳嗽自發性氣胸時偶有刺激性咳嗽。
4.其他症狀氣胸合併血氣胸時，如出血量多，病人會心悸、血壓低、四肢發涼等。
根據臨床表現結合x線和ct檢查診斷不難。
自發性氣胸**前的注意事項？
(一)**
積氣量少的病人，無需特殊處理，胸腔內積氣一般在2週內可自行吸收。大量氣胸須進行胸膜腔穿刺，抽盡積氣，或行閉式胸腔引流術，以減輕積氣對肺和縱隔的壓迫，促進肺盡早膨脹，同時應用抗生素預防感染。
(二)預後
自發性氣胸在首次發作後的**率為50%。我科目前採用腋下小切口手術**自發性氣胸，手術創傷小，術後病員恢復快，術後無**。
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