四川醫學２０１１年２月第３２卷（第２期
王凡，蔡俊傑，劉盛明，昊
虹，苑玉清
（成都市第三人民醫院神經外科，四ｊｉｌ成都６１００３１）
【摘要】目的**小腦出血的手術適應證和**方法。方法總結我科１９９８年３月 ２０１０年５月經影像學確診的資料完整的４５例自發性小腦出血住院患者，１６例經顱後窩正中入路行血腫清除術；２９例經脫水、止血等藥物**。結果手術組**１１例．病死４例，植物生存狀態１例。
**率６８．８％，病死率２５．０％。藥物****２１例，好轉２例，血腫大部分吸收後自動出院２例，死亡４例。**率７２．４％，病死率１３．８％。
總體**率７１．１％，病死率１７．８％。結論血腫量＞１５ｍｌ、血腫位於蚓部和半球混合性出血、血腫累及腦幹和／或破入第四腦室者、急性梗阻性腦積水者，為防止腦疝形成應盡旱
手術**。
【關鍵詞】自發性小腦出血；**
【中圖分類號文獻標識碼】ａ【文章編號
小腦出血因其出血部位的特殊性（小腦幕下近腦幹）而使其早期臨床表現和體徵不典型，定位體徵不易
首發症狀依次為頭痛（３９例）、突然眩暈（３８例）、嘔吐（２５例）、行走不穩（２５例）、構音障礙（１０例）及飲水
檢出，ｃｔ或ｍｒｉ廣泛應用使該病的診斷更快速準確。現總結我科１９９８年３月一２０１０年５月經影像學確診的資料完整的４５例自發性小腦出血住院患者，分析報
告如下。１資料與方法
嗆咳（９例）。體徵：意識障礙（包括嗜睡）３３例，肢體輕偏癱２７例，病灶側共濟失調２５例，肌張力低下２２例，頸項強直１８例，雙側瞳孔不等大１３例．飲水嗆咳
ｌ２例，眼球震顫８例，ｒｏｍｂｅｒｇ徵陽性５例，言語不清
４例，ｂａｂｉｎｓｋｉ徵陽性４例，雙眼球固定**３例。
１．３影像學資料：全組均於發病後到醫院就診時即進行影像學檢查，其中ｃｔ檢查４５例，ｃｔ和ｍｒｉ檢查８
１．１一般資料：本組４５例患者，男３１例，女ｌ４例；年齡４７—８ｏ歲，平均歲。起病至入院時間在數小時～３ｄ。
起病前有高ｍ壓病史３８例；曾患小腦幕上腦ｍ管病６例．其中腦缺 ５例，腦出 ｌ例；心臟
病史６例；高』仉脂１３例．吸炯者２ ｌ例；一年四季均有發病．以冬季為多住院７～８５ｄ，平均３８．７ｄ。
例。小腦半球出血者３０例，半球及蚓部均出血１２例，蚓部出ｍ ３例。血腫直徑出ｍ量５一ｖ
４０ｍｌ；其中＜５ｍｌ３例，５～１５ｍｌ３６例，＞１５ｍｌ６例。
腫破入腦室者２２例，破入蛛網膜下隙３例，環池、四疊
體變形和消失ｌ５例，腦積水８例，第四腦室受壓
３０例。
１．２臨床症狀與體ｆｉｆ：急性起病者４ｌ例，亞急性起病者３例，慢性起病者１例。除９例起病即昏迷外，其它
１．４**方法：本組１６例患者進行性的意識障礙，
ｍ腫量＞１５ｍｌ以及堵塞腦室或者中腦導水管造成腦
醫學２０１１年２月第３２卷（第２期
積水，腦幹受壓以及後組顱神經損害症狀明顯而行顱
由於ｅｊ，ｎ特殊的神經解剖學特點所致 ｊ。本組資料頭痛、眩暈、嘔吐患者分別為此三者為首發症狀。
３．４臨床分級：ｔｅｒａｙａｍａ把小腦出血按臨床症狀分為
後凹血腫清除術，藥物保守**２９例，其方法是絕對
安靜臥床、給予脫水、止血、激素以及對症處理等。２結
果輕、中、重、極重型，以此確定**方案。輕型：臨床症狀輕微，反應良好，不施行手術也能有良好的恢復。
中型：意識輕度障礙，神經症狀輕，有一定的神經體徵可擇期手術或保守**。重型：
來院時有意識障礙，高顱壓及腦幹受壓症狀，是立即手術的指徵。極重型：十分
手術組**１１例，死亡４例，植物生存狀態１例。**率６８．８％，病死率２５．０％。其中１例因術後有腦疝表現而立即進行再次手術證實為再次出血，術中切
除部分小腦扁桃體，術後８ｈ又有腦疝表現，家屬最終放棄**而死亡。藥物****２ｌ例，好轉２例，血腫未完全吸收自動出院２例，死亡４例。**率
７２．４％，病死率１３．８％。總體**率７１．１％，病死率１７．８％。手術組死亡原因根據臨床表現、ｃｔ和再次手術證實為再次出血後導致腦疝形成３例，併發呼吸道
感染和腎衰竭１例。藥物**組死亡原因包括再次出血、腦水腫導致腦疝形成、併發呼吸道感染、上消化道
出血、糖尿病或者腎衰竭。３討論
３．１**分析：自發性小腦出血約佔腦出血的１０％。其常見**為高血壓、動脈粥樣硬化、腦腫瘤卒中、腦
血管畸形、血液病等，其中半數以上是由於高血壓動脈
硬化所致。本組４５例中高血壓病史３８例（８４．４％），高於其它文獻中成年患者５０％～７０％為高血壓所致的統計；其中２例因為心血管疾病長期服用華法林、阿司匹林抗凝劑所致出血；本組ｌ６例手術患者中４例行病
檢顯示小腦血管畸形。
３．２出血部位：ｙａｓｈｉｄａ報告小腦出血８４％位於半球
齒狀核及其附近，此區域接受小腦上動脈供血，部分接受小腦後下動脈供血，其次是大腦後動脈、ｄ，ｎ前下動脈也**齒狀核的分支，這幾條血管均系椎．基底動脈系統，故此區血腫絕大多數累及小腦半球，並伴有腦幹
的ｌｍ液迴圈障礙，其中以左小腦半球居多 。本組好發部位是小腦上動脈**的齒狀核分支，血腫位於一側小腦半球齒狀核附近（６６．７％），蚓部出血（６．６％），
半球和蚓部混合出血（２６．７％）。
３．３ 臨床表現：小腦出血的症狀和體徵主要取決於出
血部位、出血量。典型小腦出血的主要臨床症狀是突發眩暈、噁心、嘔吐、頭痛、共濟失調，可有眼球震顫。可因ｍ腫及水腫壓迫或破入第四腦室而出現腦幹受損
體徵、顱內壓增高（４５０％）和意識障礙（３０％）。臨床
所見患者的表現往往不典型而且較複雜．在ｆｒｅｅｍａｎ報道的５８例小腦出中，只有７例出現小腦體徵；小腑出中有小腦體徵者僅佔小腦出的２５％，豐要是
危急（很快出現昏迷或腦幹樣抽搐等），已無手術適
應證 。
３．５手術適應證：ｌｉｔｔｌｅ認為血腫直徑＜３ｅｒａ可以行
保守**；ｆｉｓｈｅｒ等認為小腦出血一經確診應立即手術；ｂｒｏｔｔ等認為小腦出血如不手術**則病死率達９０％以上 ；出血量＜１０ｍｌ且侷限於小腦半球內可行保守**，而在蚓部或半球出血量＞１０ｍｌ者應積極手
術；ｄｏｎａｕｅｒ等認為，第四腦室或基底池變形移位是手術**的絕對適應證 ｊ。我們認為小腦出血的**應根據患者的全身情況、意識狀態、出血量、出血部位和腦室、腦幹受壓情況選擇**方案。對於意識清楚、病情穩定、出血量＜ｌｏｍｌ且侷限於半球外側者可行藥物
保守**；對於出血量在ｌ０—１５ｍｌ、患者意識清楚、臨床表現和ｃｔ檢查無腦幹受壓、腦積水或腦室內出血徵
象者，先行藥物**，密切觀察，一旦出現腦幹受壓徵象或出現意識障礙且進行性加重時，應立即手術**；對血腫量＜１５ｍｌ、血腫位於蚓部和半球混合性出血、血腫累及腦幹和／或破人第四腦室者、急性梗阻性腦積水
者，為防止腦疝形成應盡早手術**。
３．６手術方式：顱後凹開顱血腫清除術，清除小腦血腫以及打通腦脊液迴圈通路，即最好清除第四腦室和中腦導水管的血凝塊，注意保護腹側的腦幹背部。屬
於急症手術，枕部中線人路，後顱凹中線開顱，清除小腦半球和蚓部的血腫；腦室積血從小腦的下蚓部進入四腦室，清除ｊｆ『ｌ腫，使中腦導水管、第四腦室的正中孔和兩個側孑ｌ暢通。血腫不是腦於腫瘤，和腦幹之間有
明顯的界限，所以清除血腫的時候一般不會損傷腦幹，手術優點是直接解除腦幹的受壓，防止腦幹的進一步缺廊．水腫和腦於功能衰竭等；同時直接打通腦脊液的迴圈系統；明顯縮短病程，減少住院經費，減少並
發症引。
立體定向ｆｆｆｌ腫鑽子ｌ引流術，定位準確，損傷小，但是不能解決腦室和中腦積血所致的梗阻性腦積水和高
顱內壓。側腦室穿刺引流術：可以解決側腦室梗阻性
腩私水，尿激酶灌注／灌洗可以減輕腦室或者中腦導水
四川醫學２０１１年２月第３２卷（第２期
論著早期氣管切開保護性機械通氣在嚴重燒傷患者救治中的應用
鄒勇，劉兵，劉容珍，陳雷，劉美巨集
（宜賓市第二人民醫院燒傷整形科，四川宜賓６４４００ｏ）
【摘要】目的總結早期氣管切開保護性機械通氣在嚴重燒傷患者救治中的臨床應用效果。方法對３２例嚴重燒
傷患者早期行氣管切開，採用小潮氣量，低呼吸末正壓，低吸氣壓力，適當延長吸氣時間，必要時加反比通氣以及「允許性
高碳酸血症」的保護性通氣模式，強化氣道管理。分別在機械通氣前和通氣後行動脈血氣分析，並測定心率、中心靜脈壓變化，以及胸部ｘ線檢查。結果
本組行機械通氣後，其氧合指徵血氧飽和度和動脈血氧分壓明顯改善，在
「允許性高碳酸血症」狀態下，患者心率、中心靜脈壓變化不明顯。**期間未發生氣胸、縱膈氣腫等呼吸機相關性肺損傷和呼吸機相關性肺炎。結論
嚴重燒傷患者採用早期氣管切開保護性機械通氣**效果理想，並可有效預防呼吸機相
關性肺損傷和呼吸機相關性肺炎的發生。
【關鍵詞】燒傷；氣管切開；呼吸機；機械通氣
【中圖分類號文獻標識碼】ａ【文章編號
管積血。不能解決腦幹受壓所致的缺血、水腫和功能衰竭；容易發生感染、引流管堵塞、過度引流；病程長。
側腦室穿刺引流術分流術，若經尿激
（２］［ｊ］．河北醫學
酶灌注／灌洗後，中腦導水管或第四腦室依然梗阻而致腦積水，可採取此方案。同樣，不能解決腦幹問題。治
療後期都需要進行腰穿**。
藥物**的重點在於脫水、止ｍ，保護神經功能藥物；併發症**如抗感染，上消化道出血、腎功能衰竭**，穩定『ｆｆｌ和ｆｆｆｌ糖。維持水電解質及酸鹼平衡等；對症**：主要是眩暈和嘔吐（３ｐ）的**；全身的**及針灸**。
參考文獻
ｆ１］胡了慧，林，華，黃添．等．自發性小腦出血顯微手術**分析
９３～ｌｏ２
［５］［６］
ｌ５６～ｉ６ｌ
（收稿期
自發性氣胸
外二科自發性氣胸科普知識 自發性氣胸是由什麼原因引起的？一 發病原因 自發性氣胸的 構成隨著社會和醫學的發展而發生著變化。1932年kjaergarrd報告的自發性氣胸的 多為胸膜下肺大皰。20世紀50年代，結核病成為自發性氣胸的常見 以後，隨著對結核病的有效的藥物 和流行病學控制，由結核病引起的自...
胸腔鏡手術治療自發性氣胸的臨床療效及安全性評價
作者 王春陽 科技創新導報 2015年第09期 摘要 目的 分析胸腔鏡手術在 自發性氣胸方面的臨床療效，評價其安全性。方法選取該院2014年1月至2014年8月收治的自發性氣胸患者43例作為觀察組，行胸腔鏡手術 同時收集我院去年同期收治的自發性氣胸行開胸手術患者42例的臨床資料及 效果，作為對照組，...