時間目的
地點：神十一病主持人經外科區
通過對硬腦膜外血腫的定義、**及臨床表現、護理措施、健康教育的理論學習，從而達到理論與實踐的結合，更好的為患者**和護理，使病人早日**。病人姓名住院號主講人
性別疾病診斷男年齡
24歲教學病例
創傷性硬腦膜外血腫
參加人員
大家好！今天我們教學查房的疾病是硬膜外血腫。下面請同學先進行病歷介紹。一、疾病介紹
（一）定義：硬膜外血腫是位於顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，好發於幕上半球凸面，約佔外傷性顱內血腫的30%，大多屬於急性血腫、其次亞急性，慢性較少。
（二）**：與顱骨損傷有密切關係，可因骨折或顱骨的短暫變形撕破位於骨溝內的硬腦膜中動脈或
靜脈竇而引起出血，或骨折的板障出血。血液積聚使硬腦膜與顱骨分離過程中也可撕破一些小血管，是血腫增大。由於顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著輕鬆，易於分離，而顱底部硬腦膜附著緊密，故硬膜外血腫多見於顱蓋骨折，以顳部多見。
（三）臨床表現：1、外傷史：顱蓋部，特別是顳部的直接暴力傷，區域性有傷痕或頭皮血腫，或後枕
部受傷，有軟組織腫脹、皮下淤血等症狀。
2、意識障礙：進行性意識障礙是顱內血腫的的主要症狀，可因原發性腦損傷直接導致，也可由顱內
血腫形成導致顱內壓增高和腦疝引起，後者常發生於傷後數小時至1—2日。意識障礙有3種型別：（1）典型的意識障礙是傷後昏迷有「中間清醒期」，即原發性腦損傷的意識障礙清醒後，經過一段時間因顱內血腫形成，顱內壓增高使病人再度昏迷，並進行性加重；（2）原發性腦損傷較嚴重或血腫形成較迅速，可不出現中間清醒期，傷後持續昏迷並進行性加重；（3）原發性腦損傷較輕，傷後無原發性昏迷，至血腫形成後出血昏迷。
3、顱內壓增高及腦疝表現：一般**幕上血腫大於20ml、幕下血腫大於10ml，即可引起顱內壓增高症狀，常有頭痛、噁心、劇烈嘔吐等，常伴有血壓公升高，呼吸和心率減慢、體溫公升高。當發生小腦幕切跡疝時，患側瞳孔先短暫縮小，隨後進行性散大、對光反應消失，對側肢體偏癱進行性加重。
幕上血腫者大多先經歷小腦幕切跡疝，然後合併枕骨大孔疝，故嚴重的呼吸迴圈障礙常發生在意識和瞳孔改變之後。幕下血腫者可直接發生枕骨大孔疝，較早發生呼吸驟停。
（四）輔助檢查：
ct檢查示顱骨內板與腦表面之間有雙凸鏡形成或弓形密度增高影，常伴顱骨骨折和顱內積氣。
（五）**原則：1、手術**顱內血腫一旦確診原則上手術**，行開顱血腫清除術並徹底止血。
慢性硬腦膜下血腫若已經形成完整包膜且有明顯症狀者，可採用顱骨鑽孔引流術，術後在包膜內放置引流管繼續引流，利於腦組織彭出和消滅無效腔，必要時沖洗。
2、非手術**若顱內血腫較小，病人無意識障礙和顱內壓增高症狀，或症狀已明顯好轉者，可在嚴
密觀察病情下，採用脫水等非手術**。**期間一旦出現顱內壓進行性公升高、局灶性腦損害、腦疝早期症狀，應緊急手術。
一、病例匯報
緣於入院前2小時餘，患者下班後回家路上不慎摔傷導致頭部受傷，當即出現意識模糊不清，頭部
部多處軟組織挫擦傷滲血，之後出現噁心、非噴射性嘔吐胃內容物1次，量中等，無口腔、外耳道出血，無胸悶、氣促、紫紺、呼吸困難，無腹脹、腹痛、血尿、便血，無四肢冰冷、出冷汗，無四肢抽搐、偏癱、失語、大小便失禁等。「莆田秀嶼區醫院120」接回並急查ct示：1、左顳部硬膜外血腫；2、左顳骨骨折；3、右側額頂部皮下軟組織腫脹；4、兩肺及縱膈未見明顯異常；5、上腹部ct未見明顯異常。
二、主要護理診斷
1、疼痛與創傷、區域性炎症反應有關2、有窒息的危險與腦損傷後意識障礙有關。
3、意識障礙與顱內血腫、顱內壓增高有關。
4、有感染的危險與區域性組織損傷、術後傷口滲血滲液有關5、有體液不足的危險與劇烈嘔吐及應用脫水劑有關。6、有受傷的危險與意識障礙有關。
7、有失用症候群的危險與腦損傷後意識障礙和長期臥床有關。
8、潛在併發症顱內壓增高、腦疝、術後血腫**。
三、護理目標
1、患者自述疼痛逐漸減輕。
2、病人呼吸道保持通暢，呼吸平穩，未發生誤吸。3、患者已恢復清醒意識。4、未發生相關感染。
5、體液恢復平衡，生命體徵平穩，無脫水症狀和體徵。6、病人住院期間未受到傷害。7、未發生失用症候群。
8、未出現腦疝及顱內壓增高跡象或出現時及時發現和處理。四、護理措施
一、術前護理
嚴密觀察病情變化，協助做好ct等各項檢查，意識、瞳孔、生命體徵變化時應及時通知醫生。需手術者，要立即做好術前準備，如禁食、剃頭、配血等，準備好搶救物品及藥品，保持室內清潔、安靜、溫、濕度適宜，將患者安置於空調房內，防止患者發熱，以降低腦細胞的耗氧量。向病人及家屬簡單介紹硬腦膜外血腫的一般知識及注意事項，介紹手術的必要性及相關知識。
二、術後護理
1、疼痛護理疼痛、精神緊張是引起血管痙攣導致血管危象的重要因素，耐心細緻地向患者解釋，讓患者在疼痛時就要告訴醫生，採取止痛措施，術後3天常規使用止痛藥，執行各種**、護理操作時要輕柔，以減輕或避免疼痛，同時注重心理護理，消除患者的緊張心理。
2、保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢意識清醒者取斜坡臥位，以利於顱內靜脈回流。昏迷或吞嚥功
能障礙者取側臥位，以免嘔吐物、分泌物誤吸。顱腦損傷病人常有不同程度的意識障礙，喪失正常的咳嗽反射和吞嚥功能，不能有效排除呼吸道分泌物、血液、腦脊液及嘔吐物。因此，應及時清除口腔和咽部血塊或嘔吐物，定時吸痰。
嘔吐時將頭轉向一側以免發生誤吸。
3、病情觀察嚴密觀察病人意識狀態、生命體徵、瞳孔、神經系統病灶等變化，及時發現顱內壓增高跡
象。（1）意識意識障礙是腦損傷病人最常見的變化之一。觀察病人意識狀態，不僅應了解有無意識
障礙，還應注意意識障礙程度及變化。意識障礙程度可辨別腦損傷的輕重。意識障礙出現的遲早和有無繼續加重可作為區別原發性和繼發性腦損傷的重要依據。
（2）生命體徵為避免病人躁動影響結果的準確性，應先測呼吸，再測脈搏，最後測血壓。體溫：傷後早期，由於組織創傷反應，可出現中等程度發熱；若損傷累及間腦或腦幹，可導致體溫調節紊亂，出現體溫不公升或中樞性高熱；傷後即發生高熱，多系視丘下部或腦幹損傷；傷後數日體溫公升高，常提示有感染性併發症。
脈搏、呼吸、血壓：注意呼吸節律和深度、脈搏快慢和強弱以及血壓和脈壓變化。若傷後血壓上公升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，提示顱內壓公升高，警惕腦疝的發生；枕骨大孔疝病人可突然發生呼吸心跳驟停。
（3）瞳孔變化：可因動眼神經、視神經及腦幹部位的損傷引起。觀察兩側瞼裂大小是否相等，有
無上瞼下垂，注意對比兩側瞳孔的形狀、大小及對光反應。傷後一側瞳孔進行性散大、對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側瞳孔散大、對光反應消失、眼球固定伴深昏迷或去皮強直，多為原發性腦幹損傷或臨終表現；雙側瞳孔大小形狀多變、對光反應消失，伴眼球分離或異位，常是中腦損傷的表現，眼球震顫常見於小腦或腦幹損傷。
（4）神經系統體徵：原發性腦損傷引起的偏癱等局灶症狀，在受傷當時已出現，且不再繼續加重；傷後一段時間才出現一側肢體運動障礙且進行性加重，同時伴有意識障礙和瞳孔變化，多為小腦幕切跡疝壓迫中腦的大腦腳，損害其中的椎體束纖維所致。
（5）觀察有無腦脊液漏，有無劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安等顱內壓增高表現或腦疝先兆。4、引流管護理
（1）術後病人取平臥位或頭低腳高患側臥位，以便充分引流。引流瓶應低於創腔30cm。(2)保持引流管通暢避免扭曲、受壓、成角、摺疊；注意觀察引流液的顏色、性質和量。
（3）注意保持傷口敷料及引流管銜接處敷料乾燥，發現敷料滲濕時要及時尋找原因。（4）術後3日左右行ct檢查，證實血腫消失後拔管。
五、護理評價
通過合理的**和護理，患者疼痛有所緩解，情緒趨於穩定，能積極配合**；生命體徵平穩，未發生相關併發症。六、健康教育1、活動與休息
（1）絕對臥床休息4周左右頭部可抬高15-30度。
（2）病情許可每2小時翻身、叩背一次，防止壓瘡的發生。
（3）避免過早離床活動，保持病人肢體於功能位，防止足下垂。每日四肢關節被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。
（4）注意安全，防止跌倒和損傷。
(5)患者躁動不安時應告知醫生，必要時予約束帶使用，床欄保護，約束帶應鬆緊適宜，以能伸入一指未宜，注意觀察約束處**情況。
2、飲食指導
（1）進食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化食物；忌辛辣和刺激性食物，戒菸酒。
（2）有消化道出血者應禁食，經止血後方可進食；嘔吐時應暫禁食，待緩解後方可進食以免發生誤吸。（3）若持續昏迷24小時後應改為鼻飼流質飲食。
3、防止顱內壓驟然公升高引發腦疝
（1）臥床休息保持病室安靜，清醒病人不要突然坐起。
（2）穩定病人情緒避免情緒激動，以免血壓驟公升，增加顱內壓。
(3)保持呼吸道通暢呼吸道梗阻時，病人用力呼吸致胸腔內壓力增高，由於顱內靜脈無靜脈瓣，胸腔內壓力可直接逆行傳導到顱內靜脈，增加顱內壓。詳細內容見護理措施2
（4）避免劇烈咳嗽和便秘劇烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔內壓力驟然公升高而導致腦疝。預防和及時**感冒，避免咳嗽。顱內壓增高病人因限制水分攝入及脫水**，常出現大便乾結，鼓勵病人多吃蔬菜和水果，促進腸蠕動以免發生便秘；已經發生便秘者切勿用力屏氣排便，可用開塞露、緩瀉劑或低壓小量灌腸通便，禁忌高壓灌腸，必要時帶手套掏出糞塊。
(5)躁動的處理顱內壓增高、呼吸道不暢、尿瀦留、便秘及冷、熱飢餓等不適均可引起病人躁動。應積極尋找並解除引起躁動的原因，避免盲目使用鎮靜劑或強制性約束，以免病人掙扎而使顱內壓進一步增高，適當加以保護，以防意外傷害。4、心理護理
主動講解疾病相關知識，緩解病人緊張情緒；了解病人有無因頭痛、嘔吐等不適所致煩躁不安，焦慮等心裡反應。告知患者保持心情舒暢，避免情緒激動，可聽輕**緩解壓力。
七、問題
1、枕骨大孔疝急救措施：
(1)、立即予20%甘露醇250ml，15-30分鐘內滴完或呋塞公尺20ml靜推、地塞公尺松5-10mg靜脈或肌內注射。（2）、平臥位，開放氣道，面罩給氧，必要氣管插管行人工輔助呼吸。（3）、密切觀察意識、生命體徵、瞳孔變化和肢體活動情況，同時做好術前準備。
橫竇騎跨性硬腦膜外血腫的診斷與治療
作者 陳衛國張子衡柳吉明鄭剛 關鍵詞 腦膜外血腫 橫竇騎跨性硬腦膜外血腫為外傷性顱內血腫中少見的特殊型別，隨著ct在臨床上的廣泛應用，其診斷率已明顯提高。2000年1月至2005年6月筆者處理這類病人28例，效果滿意。現報告如下。臨床資料 1.一般資料 男20例，女8例 年齡5 62歲，平均31歲。...