作者：陳衛國張子衡柳吉明鄭剛
【關鍵詞】 腦膜外血腫
橫竇騎跨性硬腦膜外血腫為外傷性顱內血腫中少見的特殊型別，隨著ct在臨床上的廣泛應用，其診斷率已明顯提高。2023年1月至2023年6月筆者處理這類病人28例，**效果滿意。現報告如下。
１ 臨床資料
1.１ 一般資料：男20例，女8例；年齡5~62歲，平均31歲。
車禍傷12例，墜落傷9例，跌倒傷4例，打擊傷3例。著力部位均為枕部。受傷後短暫昏迷15例，持續昏迷3例，無昏迷10例。
受傷至入院時間2小時~6天。入院時格拉斯哥昏迷評分（gcs）13~15分14例，9~12分11例，3~8分3例。頭痛21例，嘔吐14例，視乳頭水腫4例，頸項強直10例，錐體束徵5例，眼球震顫4例，瞳孔改變2例，呼吸改變1例，枕部頭皮挫裂傷或/和血腫24例，外耳道出血11例，腦脊液耳漏10例，bettle徵7例。
１.２ 影像學檢查：28例行頭顱ct掃瞄（其中10例行顱骨ct三維重建），均為偏側硬腦膜外血腫騎跨橫竇上下，血腫量10~58ml。
合併額顳葉對沖性腦挫裂傷、硬腦膜下血腫和蛛網膜下腔出血6例，腦積水5例，枕葉硬腦膜下血腫4例，小腦挫裂傷3例，枕骨骨折或人字縫分離24例，顱內積氣7例。
１.３ **方法及結果：保守**6例，手術22例。
選用血腫同側向幕上延伸的枕下中線旁垂直切口，根據血腫大小及分布採取不同的開顱方式，其中幕上骨窗5例，幕下骨窗7例，幕上下雙骨窗5例，幕上骨瓣加幕下骨窗3例，幕上鑽孔幕下骨窗2例。出血**於橫竇10例，骨折線處板障滲血4例，腦膜血管出血3例，原因不明5例。本組無死亡病例，3個月後按格拉斯哥預後評分（gos），恢復良好25例，中殘2例，重殘1例。
２ 討論
橫竇騎跨性硬腦膜外血腫系枕部直接著力外傷所致，多數伴有枕骨骨折。骨折線越過橫竇，引起靜脈竇、腦膜血管出血，或骨折線處板障滲血形成血腫騎跨於橫竇上下。由於出血多為靜脈竇損傷引起，加上橫竇區硬腦膜與顱骨內板間連線較緊，故血腫的形成和發展較典型幕上硬腦膜外血腫慢，臨床症狀一般以亞急性表現為主。
部分因血腫迅速增大壓迫橫竇造成靜脈回流障礙，導致急性進行性顱內壓增高。該類病人可合併不同程度的對沖性腦挫裂傷，臨床症狀與體徵常不典型，除了進行性顱內壓增高症狀外，多無明顯的神經系統定位體徵。本組10例病人臨床症狀初始較輕微，受傷時無原發性昏迷，隨著血腫增大逐漸出現顱內壓增高症狀。
5例病人僅因傷後枕部腫脹就診，入院時gcs15分，並無其他不適。因此，對枕部有受傷史，傷後逐漸出現顱內壓增高症狀，特別是劇烈頭痛、嘔吐、bettle徵陽性者應考慮後顱窩血腫的可能，要及時行頭顱ct掃瞄[1]。如首次ct掃瞄發現或懷疑枕骨骨折時，可行顱骨ct三維重建，進一步確認有無顱骨骨折。
了解骨折在三維空間上的大小、形態、位置及其與枕骨橫竇溝的關係，為預見硬腦膜外血腫的形成或擴大提供依據。這類病人腦疝發生一般較晚，但一旦出現，病情常急轉直下，預後極差。嚴密觀察病情變化，積極複查頭顱ct，早期診斷和正確及時的處理是搶救這類病人的重要原則。
後顱窩的容積相對較小，對佔位性病變的代償能力差，故一旦診斷確定，多數病人需行手術**[2]。筆者在臨床工作中注意到，部分病人儘管意識清楚, 頭顱ct見橫竇區有線形或凹陷性骨折伴硬腦膜外少量血腫，但頭痛嘔吐症狀重且保守**不能緩解，積極的手術**常會取得明顯效果，這可能與橫竇靜脈回流障礙的消除或腦膜刺激症狀緩解有關[3]。手術多取枕下旁正中直切口，根據血腫大小及分布，幕上採用骨窗或骨瓣開顱，幕下骨窗開顱，於橫竇處留一骨橋。
此方法主要用於急性硬腦膜外血腫病人，具有手術時間短、血腫清除速度快、便於手術切口的延伸和探查等優點，但存在橫竇顯露不清、骨橋妨礙血腫的清除、遺留顱骨缺損等問題。如在橫竇上下各鑽2孔，做成跨橫竇骨瓣，這樣損傷的橫竇暴露充分，可在直視下止血，徹底清除血腫後必要時骨瓣復位，恢復原有的解剖結構。近年來筆者應用經枕上小骨窗入路[4]或幕上鑽孔沖洗及幕下骨窗開顱術，**亞急性起病伴部分血腫液化者，這些入路創傷小、手術時間短，符合微創手術原則。
橫竇區硬腦膜外血腫手術的要點是止血可靠和減壓充分，不必過分強調徹底清除血腫，否則造成止血困難，延長手術時間。橫竇表面滲血用明膠海綿覆蓋止血多可達到止血效果，對較長裂口用明膠海綿壓迫無效，可用絲線間斷縫合，表面再覆蓋明膠海綿，醫用膠的使用將使止血更為可靠。清除血腫後如見硬腦膜下呈藍色，硬腦膜張力較高，腦搏動不明顯時，應剪開硬腦膜探查，清除硬腦膜下血腫或積液。
如顱內壓仍很高，需敞開硬腦膜。該類血腫常合併對沖性幕上腦挫裂傷和血腫，不要忽視這類損傷的處理，必要時行幕上開顱清除血腫或去骨瓣減壓術。
【參考文獻】
［1］ koc rk, pasaoglu a, menku a, et al. extradural hematoma of the posterior cranial fossa[j]. neurosurg rev, 1998,21(1):
52-57．