患者姓名
性別年齡
住院號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：
根據患者目前的疾病狀況，醫生認為患者應當繼續留住我院接受**，但是患者現要求自動出院，特此向患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人告知患者出院可能出現的風險及不良後果：
1.自動出院，在我院原有的**中斷，有可能導致病情反覆甚至加重，從而為以後的診斷和**增加困難，甚至使原有疾病無法**或者使患者喪失最佳**時機，也有可能促進或者導致患者死亡；
2.自動出院，在我院原有的**中斷，有可能出現各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲癒合、疼痛等各種症狀加重或症狀持續時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導致不良後果；
3.自動出院，在我院原有的**中斷，患者有可能會出現某乙個或者多個器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發患者出現出血、休克、其他疾病和症狀，甚至產生不良後果；
4.自動出院有可能導致原有的醫療花費失去應有的作用；5.自動出院有可能增加患者其他不可預料的風險及不良後果。患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人意見：
我（或是患者的監護人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕醫院的醫療診治服務，並在違背醫護人員意見的情況下離開該醫院。醫護人員已經向我解釋了醫療診治對我的疾病的重要性和必要性，並且已將自動出院可能出現的風險及後果向我作了詳細的告知。我仍然堅持離開該醫院。
我自願承擔自動出院帶來的風險和不良後果。我自動出院或轉院產生的不良後果與醫院及醫護人員無關。
患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：
患者授權親屬簽名與患者關係簽名日期年月日醫護人員陳述：
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