[ 2008-12-23 21:23:00 | by: changhj0508 ]
現代根管**術
一．臨床**步驟及注意點
1．開髓孔的要求（髓腔預備）：
去除全部髓頂；開髓孔的壁應與根管的根尖1/3成直線，器械與冠部根管壁無阻力；使暫封藥固位良好；提供沖洗液存流的空間，盡小破壞牙體組織。步驟：局麻---上橡皮障---去除所有腐質---揭髓頂---形成與根尖1/3的直線。
2．根管長度的確定：做根尖1/3預備之前，一定要有準確的工作長度。
（1）術前片減去2mm作為估測根管長度（il）（2）06或08#銼並做尖端預彎插到估測根管長度，預備根管到10或15#銼進入根管，並有嘬住的感覺，如果開始根管直徑大於10或15#銼，可直接選擇可嘬住的銼做診斷根長測量。（3）平行投照x片。（4）wl=il±d-1，+如器械短於根件孔，-如器械超出根尖孔。
（5）如果器械距離根件孔4mm以上，應重新調整診斷絲照相。（6）照診斷絲前如用根長測量儀調整診斷絲的長度，可避免診斷絲距離根尖孔過大。
3．根管沖洗的原則：沖洗應包括沖洗的次數，沖洗的液量和沖洗的深度。根管預備前、每次換銼、試主牙膠之前及封藥之前均應沖洗，每次沖洗液量在1-2mm以上。
沖洗液的作用：沖洗，消毒，潤滑，溶解有機物，漂白。最常用的沖洗液是naocl。
根管預備一定要在濕潤的條件下進行。沖洗器應為尖端側面開口，沖洗器應疏鬆地置於根管內。機械沖洗作用只發生在沖洗器達到的部位，因此，沖洗器應放到足夠的深度，沖洗的速度不要過快，力量不要過大。
4．根管預備的原則：根尖1/3預備之前一定要有準確的工作長度；根管預備時一定保持根管濕潤，保證足夠的沖洗；根管銼不可跳號；根管銼應預彎；根尖最小擴大為25#，便於充填；根據初銼的不同，每個牙的maf不一，一般比初銼大2-3號。maf小於60#，應做4mm的後退預備，每次1mm。
如果maf大於60號，應後退擴大2號。冠部2/3的預備：目的是提供足夠的通道便於側壓器達到根尖區。
側壓器應能達到根尖2mm，否則不能形成很好的根尖封閉作用。ggbur2#應達到不少於根尖6mm,或工作長度的2/3，ggbur3#比ggbur2#短2-3mm。根管壁的再休整：
maf銼預彎達到工作度，使根管壁光滑。用側壓器檢查根管預備的錐度情況。與maf相應的側壓器應能自如地到距根尖1-2mm;根尖狹窄區明顯，並有明顯的停頓（stop）；根尖區幾mm內無碎屑沉積；根管壁光滑無台階；根管冠2/3錐度足夠，大於牙膠的錐度和相應的側壓器的錐度。
5．根管充填注意點：
根管充填方法:冷側壓,熱側壓,垂直加壓。
主牙膠尖的選擇:可自由地進入距根尖1-2mm處，並有緊縮感(tugback);與預備的maf相一致或稍大;能達到工作長度0.5mm內;在根尖狹窄處被阻。
根充注意事項:根充糊劑應只塗於根管壁;使用紙捻或與maf相當的銼塗糊劑;主牙膠尖尖端蘸上糊劑插到工作長度;側壓器應能達到距工作長度1-2mm;一般插入2-3只與側壓器錐度一致的輔尖;術後根尖片發現如果主尖短或超2mm,應重新充填。
二．臨床病例分析
（一）鈣化的**
1．根管口的尋找，定位和穿通：
（1）.尋找根管口的最重要的工具：直頭的牙科尖探針。髓室底：堅硬的牙本質，無卡住的感覺（stick）
根管口：一定的壓力，探針能進入少許，有卡住感，此時可再用x線確定是否是根管口。用08#，10#銼，根管探針（canalpathfinder）逐步擴通根管。
對高度鈣化根管，根管探針作用更大。
（2）．顯微鏡或放大鏡幫助找根管口。
（3）．大多數根管口1-2mm處彎曲，應去除頸部牙本質懸突；如果仍找不到根管口，可用2#長圓鑽鑽入根管口1-2mm。應注意隨時乾燥髓室底，黑色髓室底與白色的修復性牙本質的根管口（whitespotsonthedarkfloor）是尋找根管口的標誌。
（4）．edta對尋找根管口有幫助。（5）問題與對策
側穿：表現---出血（應排除鈣化根管活髓出血），也可以不出血。盡早發現；06#，08#k銼診斷絲照像。
處理：穿孔處用ca(oh)2封閉+永久充填材；或用mta封閉。穿孔小於1mm(探針尖或10#銼)，預後良好；大於1mm，長期療效不肯定。
穿孔發生後只能用生理鹽水沖洗，不能封fc或cp，只能封ca(oh)2糊劑。失敗病例表現：穿孔處牙周骨質吸收；可行牙周手術修補（mta），或從根管內修補（顯微鏡下，mta）。
2．根管通暢和預備：
21mm長的08#或10#k銼是最有效的穿通根管的工具；注意將銼尖端1mm預彎。
根管通暢時大量naocl沖洗溶解碎屑。
每次1-2mm銼入根管，naocl沖洗，反覆重複每次加深1-2mm。當08#銼達到工作長度時，應照x片確定；並作上下提拉動作，擴大根管，直到10#銼可自由到達工作長度。
edta、超聲波根管預備有幫助。3．鈣化根管預備注意：1).naocl的大量沖洗2).根管銼緩慢進入根管
3).每次清洗根管銼的碎屑，檢查根管銼。4．到達工作長度時，應照x線確定。5．使用edta糊劑或液體輔助預備6．超聲波輔助預備
7．.充分擴大根管口和已擴通的根管部分。（二）根管預備中的問題1.工作長度的喪失
原因：根管堵塞，肩臺形成，器械折斷，根尖區牙本質碎屑堆積等。預防原則：參考點固定止動片位置固定預彎所有根管銼
注意根管銼的彎曲應與根管彎曲一致
x線投照角度要一致保持根管的原形預備
反覆用小號的銼通暢根管（recapitulation）逐號預備根管。2．根管堵塞：
原因：牙本質碎屑，充填材料堵塞根尖區等。預防原則：開髓之前去淨齲壞組織和無基釉等根管口預備要充分；
大的充填體，全冠開髓時要噴水大量沖洗可去除碎屑根管銼再次進入根管應清潔；根管銼不可跳號；
反覆使用小號的銼通暢根管（recapitulation）；根管銼不可過度旋轉或用力；勿在乾燥情況下預備根管；暫封完善；
處理方法：試用15#k銼或擴大器通過堵塞處
10#k銼尖端3-4mm彎成45度角，沿堵塞物周緣旋轉進入，尋找卡住的感覺（catch），一旦卡住，採用向根尖部旋轉和小量提拉的動作，通過堵塞部。並照x線確定。edta有幫助。
如果堵塞部不能通過，應預備到堵塞部位，並做根充，定期觀察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要時根尖手術。3．肩臺形成（ledging）及肩臺通過術：
原因：根管銼無預彎、肩臺形成等。換銼過快，跳號。
預防肩臺形成：細小，彎曲，鈣化根管的預備步驟準確工作長度
髓腔內充滿naocl預彎06#，08#10#根管銼，逐漸達到工作長度，採用逐步根管銼預備法，1-3mm短程提拉（in-and-outstrokes）。
早發現肩臺可去除，25#或30#銼產生的肩臺去除較困難。方法同通過根管堵塞物。4．器械折斷及取出方法：預防:：1.及時更換新銼：
2.根管銼達到工作長度後，只能做銼的動作，1-3mm提拉；切勿旋轉h銼的使用：h銼只能在寬鬆的根管內做提拉運動。
處理：器械折斷於根管口，可沿器械周緣用小鑽針暴露器械2mm，用小血管鉗取出。
器械折斷於根管深部，用超聲波方法。折斷器械如卡在根管內牢固，應行根尖手術。折斷器械與根管壁牙本質緊密結合，預後較好，如果折斷器械在根管內鬆散或出根尖孔，應手術。
5．根尖孔位置的改變（zipping,transposition,transportation）原因：未做根管銼預彎，根管彎曲部預備器械過大過硬。表現：
淚滴狀（teardrop）
預防：根管銼預彎；向彎曲相反方向預備（anticurvaturefiling）。處理：
淚滴狀形成，可用各種方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，應使用含ca(oh)2的糊劑；肘狀結構形成(elbow)最好用垂直加壓法根充。**失敗應行根尖手術。
6．根管預備不足或過度
（三）根管充填中的問題與對策1．主牙膠尖不能達到工作長度：原因：牙本質碎屑堵塞根尖區；肩臺形成；
根管錐度不足或連續性差；
人造根管形成或彎曲根管變直，工作長度喪失；牙膠尖過大或錐度不標準。
處理方法：再次用主銼預備根管達根尖區，每根銼均應適當預彎；診斷絲照相確定問題所在；大量沖洗去除堵塞物；根管重新預備乾燥後，應再次用主銼確定根尖區預備完善
2．主牙膠尖無緊縮感（tugback,snugnessoffit）:
原因：根尖區預備在25-40#，有時難以有緊縮感，40#以上容易有緊縮感；
主牙膠尖錐度不良，主牙膠尖過小；
根管預備錐度不連續，根尖孔移位和變形；根管內牙本質碎屑殘留；
處理方法：改變主牙膠尖的尖部的錐度
牙膠尖尺的使用（gpgauge）：過細的牙膠尖插入牙膠尖尺的大一號的直徑孔，切去0.5-1mm。
3．根尖區根充物不緻密（lessapicaldensity）
原因：根尖區欠通暢或錐度不充分，側壓器不能達到根尖部；副牙膠尖未蘸根充糊劑，副牙膠尖不夠長，達不到側壓器所到達的深度，或尖部彎曲；側壓器過大；根充糊劑過多；
根尖區過多牙本質碎屑堆積（1-3mm）
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