填報部門：
人員姓名
填寫日期
年月日是或否
評價專案
一、安全狀態
1、裝置設施
⑴所有的傳動危險部位都安裝了防護裝置嗎？⑵直梯與平台相連的扶手高是否大於1050公釐？⑶直梯段高度超過3公尺時設立了護籠嗎？
⑸斜梯梯寬、扶手立柱高度、間距尺寸均符合標準規定嗎？
⑹走臺、平台扶手高度、立柱間距、橫桿間距等尺寸符合標準規定嗎？
⑺皮帶輸送機的拉線開關和緊急開關是否靈敏可靠？
⑻氣瓶在檢驗週期內使用嗎？
⑼壓力容器的壓力表、安全閥是否靈敏可靠，且在檢測週期內使用？⑽起重機和電梯按規定週期由法定檢驗機構進行了檢驗嗎？
⑾砂輪機安裝地點是否保證人員和裝置的安全，其防護罩是否符合國家標準？⑿動力（照明）配電箱（櫃、板）內外是否整潔、完好符合安全規程要求？⒀各種電氣元件及線路是否接觸良好，連線可靠？
⒁工具機pe可靠，電氣控制有效嗎？
⒂是否按規定的數量和種類配備消防器材，且靈敏可靠嗎？⒃其它
2、作業環境
⑴廠區道路是否有明顯的人、車分隔線？
⑵廠區危險路段是否設定限速標牌和警示標牌？⑶廠區內是否實行了定置擺放？
⑷地面是否平整無障礙物和絆腳物？坑、溝、池是否設定蓋板或護欄？⑸廠區主幹道和安全通道照明燈布局是否合理？⑹車行道、行人路寬度是否符合標準？
⑺倉庫物品是否分類儲存並設定明顯標識？定置區域線和安全通道是否清晰？⑻職業危害作業點是否均採取了有效治理或防範措施？⑼廠區內安全警示標誌是否明顯？
⑽其它是是是是是是是是無是是
是無無是是是是是是是
是是二、違章行為
是是是是
⑴危險作業如：清倉是否採取了有效的防護措施？
⑵員工是否按要求穿戴了勞動保護用品？
⑶特種作業人員是否經過培訓後持證上崗，證件有效？⑷員工是否嚴格執行安全操作規程？
⑸外委施工隊伍在作業中是否遵守安全規定？安全監管是否到位？⑹其它
無是是是是是
三、安全管理
⑴在生產會/檢修會上，領導是否在布置生產、維修工作的同時布置安全工作？⑵每月是否有一次安全檢查？領導參加否？
⑶班組安全活動是否有安排，所有班組達到每月二次要求嗎？⑷安全整改專案是否下達整改通知、列入計畫？⑸員工安全培訓是否有計畫，並在實施嗎？⑹其它
本工廠安全生產主要特點：
安全檢查徹底仔細，近期基本無安全事故發生，生產執行正常。
目前存在的主要問題及擬採取的措施和建議：
消防器材少，工廠內安全警示標誌不齊全，建議配備完全。
安全生產評價表
二0一一年度 河南省建設工程專案安全生產評價表 基礎施工階段 工程名稱 許富花園住宅小區工程 標段安全報監編號 許昌市建安監字 2011 第021號施工單位 河南省第五建築安裝工程 集團 填報日期2011年08月01日 二0一一年度 河南省建設工程專案安全生產評價表 基礎施工階段 工程名稱 許富花園...
安全生產評價表 基礎
編號 二 一四年度 河南省建設工程專案安全生產評價表 基礎施工階段 工程名稱 鄭州航空港區潤豐錦尚住宅專案二標段 安全報監編號 施工單位 河南安信建設集團 填報日期 2014年10月28日 河南省建設廳監製 填表說明 1 此表在建設工程基礎施工時，由施工單位對施工現場安全生產情況進行自查自評填寫後，...
安全生產措施現場評價表
附表注 1 房屋建築工程，評價階段 一欄按檢查時工程形象填寫基礎 主體 裝修。2 其他工程，評價階段 一欄按檢查時工程形象填寫。3 此表可作為彙總表 附表3 建設工程安全檢查現場評價表 房屋建築 企業名稱 工程名稱檢查日期 年月日 注 1 核查結論 優秀 合格 不合格。2 計算公式 核查得分 核查專...