受控檔案號：施工單位（電梯安裝、改造、重大維修及日常保養單位，下同）體系檔案作業檔案號
僅供參考
自動扶梯與自動行人路
自檢報告
裝置**註冊登記號
使用單位使用單位全稱或使用人姓名
安裝地點電梯所在建築物名稱和方位（如重慶百貨大樓a-1）
報告編號自檢年度-施工企業流水號（如：2012-388）
施工單位施工單位公章全稱(安裝改造重大維修與告知書單位一致)
自檢日期填寫做出檢驗結論的日期（如2023年9月25日）
（電梯施工單位印製）
自動扶梯與自動行人路安裝、改造、重大維修及維護保養
自檢報告填寫說明
1.本報告依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則——自動扶梯與自動行人路》（tsg t7005—2012）制定，適用於電梯安裝、改造、重大維修及在用電梯維護保養施工單位（含維護保養單位，下同）的自檢。
a. 安裝自檢電梯至少按本報告所有專案進行檢驗。
b.大修或改造的電梯至少按修理或改造涉及的有關專案及本報告有「δ」的專案進行檢驗。
c.維護保養單位的年度自檢至少按本報告有「δ」的專案進行檢驗。
d.施工單位應根據自動扶梯或自動行人路使用說明書的要求及tsg t5001的要求增加檢驗專案；符合質檢特函〔2012〕28號規定的按規定執行。
2.本報告應當由計算機列印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應當工整，修改無效。
3.本報告需自檢、批准人員簽字、自檢員資格證號、施工單位的許可證編號、施工單位蓋章（檢驗專用章或者公章）和使用單位蓋章。
4.報告單項「檢驗結果」欄，有測試資料要求的專案，應當填寫實測資料或者計算處理後的資料，其它填「符合」、「不符合」、「無此項」，單項「檢驗結果」欄使用統一規定的簡單標示如下：（「∨」）表明「符合」、（「╳」）表明「不符合」、 （「╱」）表明「無此項」；
單項「檢驗結論」欄只填寫「合格」、「不合格」、「╱」（表示無此項）等單項結論。對於需要說明情況的專案，在「檢驗結果」欄中做簡要說明，難以表述清楚的，在檢驗報告中另加附頁描述，「檢驗結果」欄中填寫「見附頁xx本報告最終整機「檢驗結論」填寫「合格」或「不合格」。
5.本報告一式三份，施工單位（含維護保養單位，下同）、使用單位和檢驗機構各乙份。
6.使用單位和施工單位應當長期儲存安裝、改造及重大維修施工相關過程記錄和本施工自檢報告，維護保養相關過程記錄和本自檢報告至少儲存二個檢驗週期。
7.施工單位對本報告檢驗結果、自檢結論的真實性和正確性負責。
自動扶梯和自動行人路自檢報告附頁
行欄杆及行人路施工方案
第一章編制說明1 第二章施工組織管理機構及保證措施3 第三章主要工程專案的施工方法4 第四章質量標準7 第五章保證施工質量的技術控制措施9 第六章工程管理 安全文明施工管理措施12 第七章環保措施18 第一章編制說明 一 工程介紹 遼安路二期 花荄至金家林快速通道 專案路線起點接新規劃規劃涪環路止點...
自動扶梯與自動行人路自檢報告
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自動扶梯與自動行人路年度自檢報告樣本
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