關於抗血小板藥物合理使用的案例分析
（一）患者基本情況及診治過程
患者李某，男，71歲。
主因右側肢體無力，伴言語不清20余天收入院；
患者於20余天前無明顯誘因，於活動中突發右側肢體無力，當時尚可行走及握持物體，當時無明顯頭痛、頭暈、肢體抽搐及意識喪失，不伴事物模糊及雙影、心慌、氣短等，遂就診於附近醫院測血壓150/70mmhg，頭顱mri示左側顳葉、額葉、頂枕葉多發梗塞灶，後給予抗血小板，改善迴圈**，好轉，家屬發現其言語較前不清，較入院前好轉，同時頭顱cta示，左側頸內動脈狹窄，閉塞可能性大，右側頸內動脈竇段梭形擴張，現為求進一步的**收入我科。
患者既往高血壓病1年餘，平素口服降壓藥（具體不詳），最高160/80mmhg，控制尚可，否認糖尿病，冠心病史，否以手術，外傷，無食物藥物過敏史。
入院後查體：
神清語欠利，構音不清，高階智慧型未見明顯異常，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射可，各向活動尚可，雙側額紋對稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中，四肢肌力v級，肌張力尚可，雙側病理徵（+），雙側對稱，共濟檢查穩定，雙側頸、椎、鎖骨下及眼動脈未聞及明顯雜音，雙下肢不腫。
入院各種實驗室檢查：
頭mri：示左側顳葉，額葉，頂枕葉及左側腦室外側多發，亞急性梗塞灶。
頭cta：示左側頸內動脈各段均未見顯示，閉塞可能性大，右側頸內動脈海綿竇段梭形擴張。
入院初步診斷：腦血管狹窄
在完善血、尿、便、生化、胸片檢查，擇期行dsa了解血管狀況的同時，監測血壓，血脂，給予桂哌齊特注射液320mg ivgtt qd及舒血寧注射液 20ml ivgtt qd改善迴圈，氯吡格雷片 75mg po qd抗血小板，阿托伐他汀鈣片20mg po qn降血脂、穩定斑塊，低鹽低脂飲食**。
臨床程序：
入院第2天：患者無明顯頭暈頭痛，肢體麻木無力等不適，精神，食慾尚可，大小便未見明顯異常，體徵：t：
37.0℃，p:60次/min， r：
20次/分，bp：155/90mmhg ；查體：神清語利，高階智慧型未見明顯異常，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反射可，各向活動可，雙側額紋對稱，鼻唇溝無變淺，四肢肌力v級，肌張力尚可，腱反射對稱減弱，雙側病理徵（+），腦膜刺激徵（-）。
醫生看過病人後分析病例，患者老年男性，急性起病，反**作，以右側肢體無力伴言語不清為主要表現，曾有腦梗病史，外院行影像學提示左側頸內動脈閉塞可能，定位診斷：考慮患者右側肢體無力，雙側病理症（+），定位於左側皮質脊髓束，結合影像提示血管狹窄，動脈到動脈栓塞機制可能，病灶散在，定性考慮動脈粥樣硬化性血管改變，**上暫可給予抗血小板，降脂，穩定斑塊，同時積極完善血管檢查，了解顱內血供，並做好dsa術前準備，監測血壓，避免低灌注。藥師建議：
為保證dsa手術順利進行，囑患者臥床休息，保持情緒穩定及大便通暢，避免感冒、咳嗽及過度用力等，避免緊張，放鬆心情。
入院第3天：患者精神食慾尚可，大小便未見明顯異常。體徵：
t：36.8℃，p:
62次/min， r：20次/分，bp：155/90mmhg；查體：
神清語利，神經科查體較前無明顯變化，實驗室檢查：血常規：rbc：
4.04t/l，hb:150g/l，wbc：
7.02g/l，血小板：156g/l，n%：
58.9%，l%:25%；尿常規：
ph：6.5，蛋白：
-，糖：-，酮體：-，膽紅素：
-，尿膽原：+-；血生化：bun:
1.9mmol/l,cr:72umol/l,膽固醇：
3.36mmol/l，甘油三酯：1.
87mmol/l，glu:4.57mmol/l，ast:
15iu/l，alt:10iu/l，tbil:13.
56umol/l，dbil:5.1umol/l，k:
4.3mmol/l，na:139mmol/l，ca:
2.2mmol/l，總蛋白：65.
41g/l，白蛋白：39.39g/l，球蛋白：
26.02g/l；頸內動脈彩超：雙側頸動脈內膜不均增厚伴斑塊形成，左側頸內動脈閉塞，右側鎖骨下動脈斑塊單發。
tcd：左側頸內動脈顱外段病變，前交通支開放，右側大腦中動脈狹窄（中度）；醫生看過病人後表示，患者腦血管狹窄，既往存在，今日回報示閉塞且對側顱內段代償，亦解釋患者病情無加重，可進一步完善dsa了解顱內血管及代償，完善術前準備，餘**不變。藥師建議：
告知患者：①放鬆心情，避免緊張，告知患者造影劑進入體內時，可會有發熱的感覺，屬正常情況。②今天晚上十點以後就不要吃東西、喝水了，早點休息，為明天的手術做好準備。
入院第4天：今於局麻下行全腦血管造影術，取右側股動脈為穿刺點，依次行主動脈弓及全腦血管造影檢查，見左側頸動脈閉塞，右大腦中動脈輕度狹窄，術中術後患者無不適。
入院第5天：患者今日為造影術後第一日。無明顯不適，無明顯頭暈。
體徵：t：36.
6℃，p:60次/min， r：20次/分，bp：
150/90mmhg；查體：穿刺點無溢血、水腫，足背動脈搏動尚可，dsa結果示：左側頸內動脈閉塞，右側大腦中動脈m1段中度狹窄，介入中心建議內科保守**，現**同前**。
藥師監護：①告知患者：檢查後應多喝水以加速顯影劑經由腎臟代謝出去，建議喝水量為1000毫公升。
②告知醫生：密切觀察患者有無頭痛、噁心、嘔吐肢體活動障礙等中樞神經系統症狀。
入院第8天：無明顯頭暈頭痛，肢體麻木無力等不適，精神，食慾尚可，大小便未見明顯異常，體徵：t：
36.8℃，p:64次/min， r：
20次/分，bp：145/90mmhg；查體：神清語利，高階智慧型未見明顯異常，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射可，各向活動可，雙側額紋對稱，鼻唇溝無變淺，四肢肌力v級，肌張力尚可，腱反射對稱減弱，出院，
（二）討論：
卒中是世界範圍致死和致殘的主要疾病之一，其中約70% ～ 85%的卒中是缺血性卒中，缺血性卒中是指由各種原因引起的腦部血液**障礙，區域性腦組織缺血、缺氧，導致腦組織發生的不可逆損害。缺血性卒中的主要**原則是盡快恢復缺血區血液灌注、挽救缺血半暗帶、減少神經細胞死亡，恢復神經功能。目前，藥物**方法中，急性期時間窗內使用rt-pa 溶栓**，恢復缺血區再灌注，是最有效的方法。
符合rt-pa 溶栓**的患者首先應接受溶栓**。除溶栓**外，血小板啟用、聚集在血栓形成中起著重要的作用，作用於血栓形成不同環節的抗血小板藥物可不同程度減少血栓形成，減少和預防血栓事件。目前已證實抗血小板聚集**是**缺血性腦血管病的有效**方法之一。
[1]儘管卒中發病機制各不相同，機理尚不清楚，但理論上推斷栓塞機制可能起重要的作用。2007 年美國心臟協會/美國卒中協會《**缺血性卒中早期**指南》及2010 年《中國急性缺血性腦卒中**指南》均推薦對非心源性栓塞患者應進行抗血小板聚集**［2,3］。
1、常用抗血小板藥物抗血小板藥可抑制血小板聚集，抑制動脈中血栓形成，是防治動脈血栓性疾病的重要**藥。圍繞啟用血小板聚集的主要因素，抗血小板藥按作用機制可分為6個亞類：
（1）、環氧酶抑制劑：阿司匹林是一種長效血小板環氧酶及血栓烷a(txa2)生物合成抑制劑，與環氧酶產生不可逆的乙醯化反應，阻止血小板合成前列腺素(pgi)及血栓素(txa2)的釋放，具有強烈的抗血小板聚集作用；同時由於血小板缺乏核心，血小板環氧酶不能通過蛋白質生物合成得到修復。
（2）、二磷酸腺苷受體拮抗劑：二磷酸腺苷(adp)存在於血小板細胞內高密度顆粒內，當血小板發生凝聚反應時被釋放，adp通過血小板膜上的adp受體對血小板的形狀及生物學行為產生影響，進一步加速血小板的凝聚。拮抗adp可抑制血小板積聚,屬於adpr-a的藥品有氯吡格雷。
（3）、血小板膜醣蛋白gpiib/iiia受體抑制劑：可抑制纖維蛋白原與血小板膜表面gpiib/iiia受體的結合，而發揮抗血小板作用。目前臨床應用的有替羅非班。[4]
（4）、磷酸二酯酶抑制劑：雙嘧達莫、西洛他唑通過啟用血小板腺苷環化酶(camp)，或抑制磷酸二酯酶對camp的降解作用，使血小板內camp濃度增高而產生抗血小板作用。
（5）、血小板腺苷環化酶刺激劑：主要啟用camp水平，抑制血小板的聚集，藥物有肌苷。
（6）、血栓烷合成酶抑制劑：奧扎格雷鈉可選擇性抑制血栓烷合成酶，抑制血栓烷(txa2)的產生和促進前列腺素產生，改善兩者間的平衡，抑制血小板聚集和減輕血管痙攣，改善大腦區域性缺血時的微迴圈和能量代謝障礙。
其中，阿司匹林是抗血小板藥的「基石」，對於所有缺血性腦卒中患者，若無禁忌，應盡快給予阿司匹林進行**並長期服用。對所有診斷為缺血性腦卒中的患者均應長期服用阿司匹林75-100mg/天作為二級預防。對於不耐受阿司匹林的患者，可給予氯吡格雷75mg/天進行**。
奧扎格雷適用於**急性血栓性腦梗死和腦梗死所伴隨的運動障礙，同含鈣的製劑存在配伍禁忌。雙嘧達莫與阿司匹林有協同作用，主要與小劑量阿司匹林聯合使用，作為腦卒中患者的二級預防。替羅非班是血小板膜醣蛋白gpiib/iiia受體抑制劑，可抑制纖維蛋白原與血小板膜表面gpiib/iiia受體的結合，而發揮抗血小板作用，由此可見替羅非班主要對血栓形成初期的「白血栓」產生作用，而白血栓多發生於血流較快速的部位（如動脈、心室），所以替羅非班主要與肝素聯用，適用於不穩定型心絞痛或非q波心肌梗塞病人，預防心臟缺血事件，同時也適用於冠脈缺血症候群病人進行冠脈血管成形術或冠脈內斑塊切除術，以預防與經治冠脈突然閉塞有關的心臟缺血併發症，不適用於腦卒中患者。
2、藥學監護點：[5]
（1）監護抗血小板藥導致的出血抗血小板藥可致胃腸潰瘍和出血，主要緣於：
阿司匹林抑制環氧酶,抑制前列腺素合成,雖減少致炎因子和血栓的形成，但同時失去和削弱前列腺素對胃黏膜的保護作用，使其更易受到傳統危險因素(酸、酶、膽鹽)的侵害，而致消化性潰瘍。阿司匹林抑制血栓烷a2，抑制血小板聚集而致出血。
氯吡格雷抑制二磷酸腺苷受體,也抑制血小板釋放增長因子，減少血管增生，抑制血小板聚集,可誘發出血和減緩潰瘍的癒合。
研究表明，阿司匹林可使消化道損傷危險增加2～4倍。當與氯吡格雷合用時，消化道出血發生率明顯高於單藥**。對老年患者pci術後雙重抗血小板**的3個月隨訪發現，90%的患者至少存在1種消化道損傷。
為此，應注意監護：服用期間應定期監測血象和異常出血情況；對腎功能明顯障礙者應定期檢查腎功能。
（2）監護抗血小板藥的禁忌證
（1）、阿司匹林並非人人皆宜；應慎用於高危人群，包括有用藥史、女性、大於65歲的老年人、有消化道潰瘍或出血病史、合併hp感染、聯合用藥(抗血小板藥、抗凝血藥、非甾體抗炎藥、糖皮質激素）者。
（2）、抗血小板藥的藥效與血漿濃度無關，其作用時間與血小板存活半衰期(7日)有關，因此，對擇期手術，且無需抗血小板**者，應於術前1周停用抗血小板藥，否則易致術**血或術後有穿刺部位出血和血栓形成。但是該患者行造影術前未停用氯吡格雷，考慮可能與其血小板：156g/l有關。
（3）、氯吡格雷對腎功能不全或有尿結石者忌用，有血液病史禁用，活動性消化性潰瘍患者禁用。
（4）、對於鼻飼患者來說，氯吡格雷片較阿司匹林腸溶片更為適宜。
就該患者來說，該患者屬於缺血性腦卒中患者，應用氯吡格雷抗血小板**。許多隨機的、前瞻性多中心的大型臨床試驗已證實，抗血小板聚集的藥物可以顯著降低腦缺血性疾病的發生率。氯吡格雷是一種二磷酸腺苷（adp）受體阻滯劑，可與血小板膜表面adp受體結合，從而抑制血小板相互聚集。
除adp外，氯吡格雷還能通過阻斷由adp引起的血小板活化的擴增，抑制其它激動劑誘導的血小板聚集，發生出血事件的概率要小於阿司匹林。該患者應用氯吡格雷75mg qd po抗血小板**，適應症、用法用量均較適宜。但在服用該藥的過程中，藥師應監護患者的凝血功能、肝腎功能、白細胞計數等指標，同時該患者在住院期間進行了dsa手術，出血的風險加大，應時時提醒醫生注意患者有無出血，防止不良事件發生。
藥物的合理使用
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