技術規範與操作規程
目錄一、 氣管插管術3
二、 氣管切開術4
三、 經皮氣管切開術6
四、 胸腔穿刺術8
五、 胸腔閉式引流術9
六、 腹腔穿刺術10
七、 骨髓穿刺術11
八、 腰椎穿刺術12
九、 中心靜脈穿刺術14
一十、 血液淨化臨時血管通路的建立18
一十一、 肺動脈漂浮導管植入術20
一十二、 亞低溫**22
一十三、 心臟電轉復及除顫術23
一十四、 心肺復甦術26
一十五、 心包腔穿刺術29
一十六、 經皮肺穿刺活檢術31
一十七、 體表腫塊穿刺取樣活檢術33
一十八、 關節穿刺術34
一十九、 清創術、清創縫合術35
氣管插管術
[適應證]：各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復甦以及氣管內麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復甦術中及搶救新生兒窒息等。
[禁忌證]：明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者、急性呼吸道感染者。
[用品]：麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、導管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。
[方法]：
1、患者仰臥，頭墊高10cm，後仰。術者右手拇、食、中指撥開上、下唇，提起下頜並啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見顎垂（懸雍垂）。
2、沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然後上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。
3、右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內。放入牙墊於上、下齒之間。退出喉鏡。
聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內，且位置適當後，妥善固定導管與牙墊。
4、氣管導管套囊注入適量空氣（3-5ml），使導管與氣管壁密閉，便於輔助呼吸或控制呼吸，並可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。
[注意事項]：
1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。
2、氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然後插管。
3、喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，並採用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助於聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成「l」形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經鼻腔插管、逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。
4、插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。
5、插管後吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續時間一次不應超過15s，必要時於吸氧後再吸引。經導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物稠厚結痂，影響呼吸道通暢。
6、目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不宜超過2-3周，預計2-3週內病情不改善，可考慮盡早行氣管切開術。
氣管切開術
[適應症]：
1、一切急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水腫、喉白喉、喉部腫物及瘢痕狹窄等。
2、一切因咳嗽、排痰功能減退或麻痺，致呼吸道分泌物瀦留造成呼吸困難者，如各種原因所致的深度昏迷、顱腦外傷、顱內或周圍神經疾患、破傷風、呼吸道燒傷。重大胸部或腹部手術後，有下呼吸道分泌物阻塞，影響呼吸者，可考慮施行氣管切開術。
3、肺功能不全及各種原因致呼吸功能減退或麻痺，需要較長期間輔助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痺等。
4、喉外傷或頜面部、喉咽部、喉部大手術後，上呼吸道被阻塞者。
5、呼吸道異物，因各種原因無法經口取出者，亦可行氣管切開急救，並經氣管切開口取出異物。
[術前準備]：
1、向患者（昏迷者除外）及家屬講明手術的必要性和可能發生的問題，徵得同意，個別特殊急症例外。
2、按普通外科手術常規，行頸前及上胸部**（急症例外）。
3、要準備好手術照明燈光、吸引器，根據病人年齡選擇合適的氣管套管。垂危患者應做好其他急救準備。
4、兒童或嚴重呼吸道阻塞者，可預先插入麻醉插管或氣管鏡。
5、必要時攝頸部側位片及胸片，了解氣管位置及病變情況。
[術中注意點]：
1、採取仰臥位或斜坡臥位，頭必須保持正中後仰位，肩部墊高，頸部伸直。
2、術中應經常注意氣管的位置。**切口及各層軟組織只能沿頸正中線上下鈍性分離，不能向兩旁解剖。向兩側牽開創口時，用力要均勻，深淺層次要相同，保持創道在中線位。
防止損傷重要血管和神經。
3、氣管前筋膜不宜分離，可與氣管壁同時切開。
4、氣管軟骨環的切口宜在第二環與第四環之間（勿傷及第一環）。切開氣管時刀尖應由下向上挑開，刀尖刺入氣管不應過深，切2—3mm為宜，以防損傷氣管後壁造成氣管食管瘻。氣管切口大小要與氣管套管相適應。
5、止血藥完善，**縫合不宜過緊，以防發生血腫及氣腫。
6、根據選用氣管套管的情況及可能帶管時間的長短，分別決定是否做軟骨環造孔（小兒患者禁忌造孔，以免造成拔管困難）。
[術後護理]：
患者暫時失去語言表達能力及上呼吸道的保護功能，應密切觀察，及時了解其要求及病情變化。各項操作，均應按無菌技術要求進行。
1、室內要保持清潔、安靜、空氣新鮮，室溫在22℃左右，相對濕度約60%。
2、床旁置無菌換藥盤（內放氣管擴張器、同型氣管套管、無菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧氣等，以備必要時用。
3、體位不宜變動過多。頭、頸及上身應保持在同一直線，翻身或改變體位時，應同時轉動。避免套管活動造成刺激或套管脫出發生呼吸困難。
患兒或有可能發生自行拔除套管者，應設法固定其上肢，以免發生意外。
4、密切注意呼吸，有呼吸困難現象時，如呼吸次數增多、阻力增大、有喘鳴等，應立即檢查套管及呼吸道內有無阻塞及壓迫情況，如套管通暢，應在注意有無肺部及全身其他原因。
5、注意創口及套管內有無出血，皮下有無氣腫或血腫，如有出血現象，應仔細尋找原因，予以處理。
6、氣管切開輔助呼吸的患者，應注意預防套管的氣囊破裂或滑脫。根據病情每隔4—6h放氣一次。
7、要隨時吸痰，經常注意清除套管內的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入氣管內或結痂阻塞管道。如分泌物過稠，可先向套管內滴入生理鹽水、糜蛋白酶或4%碳酸氫鈉溶液等，然後吸引。吸痰操作要輕柔，根據患者咳嗽反射強弱及排痰能力，確定吸痰管進入的深度，做到既吸淨又減少刺激，避免損傷氣管粘膜。
8、每隔2—4h清洗內套管一次，每日煮沸滅菌內套管1—2次。外套管一般在手術後7—10d內勿需更換，如因特殊需要，必須在術後48h內更換者，應做好充分準備，切不可輕易拔除外套管，長期帶管者，每2-4周更換一次。
9、套管口應蓋雙層溼紗布以改善吸入空氣的濕度，並防止灰塵及異物吸入。根據需要，向氣管內滴入抗生素或作霧化吸入。
10、創口敷料及周圍**應保持乾燥清潔。按無菌操作要求每日至少要換敷料2次。注意檢查氣管套管固定帶鬆緊度是否合適，結扣要牢固。**切口上的縫線，可於術後5-7d拆除。
11、術後進流食或半流食，以後根據情況增改。如進食時嗆咳，有食物自套管噴出者，應查明原因，必要時暫行鼻飼。
12、保持口腔清潔，用含漱劑漱口；不能漱口者，應做口腔護理。
13、不用鎮咳、抑制呼吸及減少呼吸道腺體分泌的藥物，如嗎啡、阿托品等。
14、造成氣管切開的原發病**，經過完全堵管24-48h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不發熱，即可拔管。拔管後的創口一般不必縫合，可用凡士林紗布換藥，貼蝶形膠布。患兒應力爭早日拔管。
經皮氣管切開術
(一)適應症
1．喉阻塞。任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是**不能很快解除時，應及時行氣管切開術。
2．下呼吸道阻塞，因昏迷、顱腦病變、神經麻痺、呼吸道燒傷等引起喉肌麻痺，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物瀦留，或嘔吐物易進入氣管不能咳出，可做氣管切開術，便於通過氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。
3．頸部外傷，為了減少感染，促進傷口癒合，可行氣管切開。有些頭頸部大手術，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢，須做預防性氣管切開術。
(二)禁忌症
基本同傳統氣管切開術，小兒禁用。
1．絕對禁忌證
（1） 氣管切開部位存在感染。
（2） 氣管切開部位存在惡性腫瘤。
（3）解剖標誌難以辨別。
2．相對禁忌證
（1）甲狀腺增生肥大。
（2）氣管切開部位曾行手術（如甲狀腺切除術等）。
（3） 出凝血功能障礙。
(三)操作步驟
1.檢查經皮氣管切開包中的器械，確認：氣管套管的套囊沒有破漏並處於非充盈狀態；氣管套管的管芯可在氣管套管內自由移動並易於取出；導絲可在擴張器及氣管套管的管芯內自由移動；氣管套管的管芯已固定在氣管套管的兩個側翼上；氣管套管的外管壁及管芯的頭端塗有少量水溶性潤滑劑以利於插管等。
2．使病人處於仰臥位，頸、肩部墊枕以使頸部處於過伸位。檢測病人的血氧飽和度、血壓及心電圖。操作前使病人吸入一段時間的100％純氧。
辨認甲狀軟骨、環狀軟骨、氣管環、胸骨上窩等解剖標誌。推薦在第1~2或第2~3氣管軟骨環間置入氣管套管。若病人帶有氣管插管，將氣管插管撤至聲帶以上。
推薦在手術過程中使用支氣管鏡以確認導絲及氣管套管置入的位置。
3．區域性消毒，鋪巾，浸潤麻醉。區域性注射腎上腺素有利於減少出血。
4．在選定的氣管套管插入位置做水平或縱行切口，長1.5~2cm。再次確認選定的插入位置是否位於頸部正中線上。
5．在選定位置以帶有軟套管並已抽取適量生理鹽水的注射器穿刺，注意針頭斜面朝下（足部），以保證導絲向下走行而不會上行至喉部。穿刺適當深度後回抽注射器，若有大量氣體流暢地進入注射器，表明軟套管和針頭位於氣管管腔內。
重症醫學科常用裝置操作規範與流程
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