為落實城鄉三大類12項基本公共衛生服務專案，積極推進責任醫生為群眾提供醫療、預防、保健、**、健康教育和計畫生育技術指導「六位一體」連續、有效、上門的社群衛生服務，根據浙江省《浙江省基本公共衛生服務專案績效考核實施辦法》檔案要求,結合我院實際,制定本工作制度。
一、每位村責任醫生應完成自已轄區內的基本公共衛生服務專案，完成情況與服務經費直接掛鉤，體現「費隨事走、多勞多得、優勞優得、不勞無獲」的原則，從而充分調動工作積極性。
二、村責任醫生定期對轄區內居民進行上門隨訪、發放聯絡卡，及時完善公共衛生相關**。加強醫患溝通，建立良好的醫患關係，確保居民有衛生需求時能及時得到幫助。
三、責任醫生要每季度按時進行下村隨訪服務。
四、積極發動參合農民健康體檢，及時了解群眾健康動態變化情況，對參合農民健康體檢宣傳發動工作，體檢後體檢結果在乙個月內填寫體檢結果反饋單，並及時發放到受檢居民。
五、建立和完善城鄉居民健康檔案，2023年城鄉居民健康檔案規範建檔率2023年≥70%，其中60歲以上老人規範建檔率85%，其他重點人群(孕產婦、3歲以下兒童、困難群體和高血壓、糖尿病等慢性病人)居民健康檔案規範(有動態記錄)建檔率≥80%，對發現有健康問題的群眾，及時開展健康教育等隨訪服務，強化健康干預，並將干預情況記入健康檔案。健康檔案合格率90%以上、健康檔案使用率70%以上。
六、責任醫生對轄區內的高血壓、糖尿病、肺結核、重性精神病（重性精神疾病患者主要包括精神**證、雙相情感性精神病、偏執性精神病等患者）等重點疾病進行定期隨訪服務。隨訪要求如下：
1．對轄區所有高血壓患者進行分級管理，一級至少每3月隨訪一次，二級至少每2個月隨訪一次，**至少每月隨訪一次，並填寫高血壓患者隨訪管理一覽表，同時在赤溪社群衛生服務平台是及時填寫服務記錄表，規範管理率≥60%。
1規範管理的標準為同時滿足以下三個條件：定期隨訪（方式不限，頻率按照上述分級管理要求），建檔和檔案填寫規範。
2．對確診的2型糖尿病患者每季至少1次進行面對面隨訪，對患者進行分類干預，並填寫糖尿病患者隨訪管理一覽表，同時在赤溪社群衛生服務平台是及時填寫服務記錄表，規範管理率≥60%。規範管理的標準為同時滿足以下三個條件：定期隨訪（方式不限，頻率按照上述分級管理要求），建檔和檔案填寫規範。
3．對發現的重性精神疾病患者，每季至少隨訪1次，同時在沿江社群衛生服務平台是及時填寫服務記錄表，重性精神疾病規範管理率≥60%。規範管理的標準為同時滿足以下三個條件：定期隨訪（方式不限，至少每季一次），建檔和檔案填寫規範。
4．對結核病人，每月至少上門隨訪一次。
七、責任醫生要盡力提高轄區內重點疾病的發現率與控制率。具體要求為：1.高血壓患者發現率≥6%，管理人群血壓控制率≥35%。
2.糖尿病患者發現率≥1.5%，管理人群血糖控制率≥30%。
老年人空腹血糖檢查高的，建議其到醫院複查確診，確診為患者的歸入糖尿病管理，未確診為患者的今年按糖尿病高危人群管理，每半年隨訪一次，暫時使用糖尿病隨訪表，這類物件可與糖尿病患者相加，記入發現率，但不能視為患者。八、責任醫生對轄區內的重點人群要進行隨訪服務。具體要求為：
1．每年對轄區老年人和特困殘疾人、低保戶、五保戶等困難群體開展一次健康體檢(如非參保物件或體檢年份給予物理體檢)，及時告知體檢結果，並根據體檢結果按一般、高危和患者分類進行管理並開展不少於一次健康隨訪，管理率≥80%。
2．對責任村的每位孕產婦開展產前家訪和產後訪視（含新生兒訪視），對新孕物件及時向婦保醫生反饋，協助婦保醫生對準備懷孕的婦女發放葉酸片且資料登記完整。
九、實行35周歲及以上常住居民血壓篩查登記與首診病人測量血壓和慢性病報告制度。具體要求為：
1.對責任村內35周歲及以上常住居民進行二年一次免費測量血壓，篩查率≥60%，對疑似高血壓患者及時進行複診、確診，確診後及時進行隨訪管理。
2十、開展村民（居民）死亡情況調查。及時上門調查死因情況並在每月月末把調查表交至預防保健科。對死因是糖尿病、冠心病、腫瘤、腦卒中的物件，預防保健科要求調查的責任（協助）醫生填寫報告卡的，須在規定時間內完成並交預防保健科。
十一、鼓勵各村責任醫生適時開展健康知識講座。十
二、健康教育資料入戶年覆蓋率達到80％。
十三、臨時或突擊性任務（例如兒童強化免疫接種等）及時通知責任村居民。
十四、（1）按時參加例會，例會時間定於下午1點鐘，遲到第三次開始扣分每次扣0.5分（遲到30分鐘），逾期無故不參加扣1分（有請假不扣分，必須日後來中心補，一年不可超過3次）。
（2）每月的報表於月底28前上報各科。季度報表於每季度最後乙個月的月底20日前上報各科。前兩次沒上報不扣分，第三次起每次扣0.5分。第六次起扣1分。
（3）每季度工作必須每季度按時完成，中心對各村責任醫生醫生督導一次，工作未完成50%，扣2分，工作未完成80%，扣1分，完成90%以上不扣分。
（4）慢病(高血壓，糖尿病)發現率未達到考核標準的，中心發現一人口1分。
十五、年中、終由中心公共衛生科相關人員在6月底、11月中旬進行全面考核，考核實行100分制，考核結果與公共衛生服務經費掛鉤。
十六、本制度從2023年1月1日開始施行,在施行中,如果上級關於社群衛生服務政策作重大調整,本制度與其有相牴觸內容,則根據上級檔案精神作適當修改。
赤溪街道衛生服務中心2023年12月30日3
2023年城關街道社群衛生服務中心慢病工作計畫
慢病管理是社群衛生服務工作的重要組成部分，慢病工作關係到社群居民的健康問題。作為慢病管理組的成員應根據省衛生廳社群慢病工作的考核標準來要求自己，積極全面 有效地開展工作。通過社群慢病健教宣傳及干預，使社群群眾能更加了解慢病的危害，積極參與，使慢病防治工作開展得更快更好。由於本社群中心成立才半年，社群...
海豐街道社群衛生服務中心簡介
海豐街道辦事處社群衛生服務中心位於錦繡城西側，在辦事處黨工委的大力支援下，投資300餘萬元建設了面積2600平方公尺，床位40張，擁有職工46人的高標準社群衛生服務中心。投資190萬元為中心配備了日本日立彩超 300毫安影像增強x光機 心電圖儀 全自動生化 血細胞分析儀等先進的診療裝置，大大提高了服...
福泉市金山社群衛生服務中心鄉村醫生服務協議書 為準
鄉村醫生服務協議書 甲方村民委員會 以下簡稱甲方 法定代表人 或主要負責人 甲方鄉鎮衛生院 以下簡稱甲方 法定代表人 或主要負責人 乙方身份證號碼 性別 出生年月執業資質 註冊證書號碼從事鄉村醫生年限 年 戶籍住址 號碼 為落實醫改精神，發揮村醫的作用，甲乙雙方協商一致,特簽訂鄉村醫生衛生服務協議。...