學號院系培養型別
非定向、自籌定向、委培
錄取時獎學金類別
姓名性別專業
聯絡**
導師申請休學起止時間20年月日～20年月日申請休學原因
院系審核意見
本人簽字：
年月日導師
簽字：意見
年月日主管領導
簽字：年月日
簽字：（公章）
年月日研究生院
審核意見主管領導
管理辦公室
簽字：（公章）
年月日備註：①此表一式五份，研究生院管理辦、培養辦、研工部，院（系、所），研究生本人各乙份；②休學於每學期開學時辦理，以一學期為單位，最長兩學期；
③因病休學須附校醫院同意休學證明；
④休學期間學校保留其學籍，非定向生不享受普通獎學金；
⑤休學期滿前半個月應向研究生院管理辦提交復學申請表（同時上交此表），不按期辦理復學手續者按自動退學處理。
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