街道辦居委會（村）
申請人申請方式
身份證號碼
上年度申報處所： 街道辦
居委會（村）
呂梁市離石區住房保障領導組辦公室
填表時間： 年月日
申請須知
一、此表應以戶為單位認真如實填寫，字跡整潔，如有虛假取消申請資格；
二、申請戶以男戶主申請（喪偶、離異和男戶為農戶除外）；
三、申請戶一律向現居住地所屬街道辦或居委會提出申請；
四、「申請理由」一欄，要求申請家庭寫清家庭貧困狀況和現從事的工作及收入等；
五、申請戶需符合以下條件：
（一）家庭人均可支配收入低於17574元/年的無房戶和人均住房建築面積低於17㎡的家庭；
（二） 家庭成員中至少有一人取得本區非農業戶口，且在我區居住一年以上；
（三） 家庭成員之間有法定贍養、撫養或撫養關係的；
（四） 在改房過程中，未購買過房改房或未享受過購房補貼的；
（五） 在城市拆遷過程中未享受過貨幣補償安置的；
（六） 其他相關政策規定的。
六、提供相應證明材料：
（一） 家庭成員身份證影印件；
（二） 戶口影印件；
（三） 結（離）婚證影印件；
（四） 審批單位需提供的其他證明材料等。
授權書區住房保障機構：
申請家庭成員已知曉我區申請廉租住房保障的政策，本人及全體共同申請人願意遵守國家和我區廉租住房保障管理相關規定，現申請廉租住房保障。我們已如實填寫和申報有關材料，保證提供的所有材料真實有效。若有弄虛作假、隱瞞家庭收入、住房和財產狀況及偽造相關證明情況，同意按照有關的管理規定取消保障資格，返回已領取的廉租住房補貼。
若情節嚴重同意按有關規定接受行政或刑事處罰。
本人及全體共同申請人同意將申報的家庭成員、收入、住房和財產等資訊進行公示；同意並授權區住房保障管理部門在審查資格條件時，向有關單位（如勞動、工商、稅務、公安、金融、**等）和個人收集、比較及核對本人及家庭成員的資訊資料；同意並授權擁有本人及家庭成員個人資訊、資料的單位（部門）或個人，向有關審查管理部門提供本人及家庭成員的相關資訊資料。
本人及全體共同申請人願意嚴格遵守以上承諾；並承擔違反承諾的責任和後果。承諾人（申請人，共同申請家庭成員及監護人）：
①申請人簽字：（按手印） 時間： 年月日
②共同申請成員簽字：（按手印） 時間： 年月日
③共同申請成員簽字：（按手印） 時間： 年月日
④共同申請成員簽字：（按手印） 時間： 年月日
⑤共同申請成員簽字：（按手印） 時間： 年月日
⑥共同申請成員簽字：（按手印） 時間： 年月日
備註：除共同申請的家庭成員情況外此表不得空格。
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