脊柱結核
骨與關節結核曾是非常多見的感染性疾病，由於抗結核藥物的使用和生活條件的改善，骨與關節結核的發病率明顯下降，但近年來其發病率有所上公升，其中脊柱結核佔50%，其次是膝關節，髖關節和肘關節結核。
一、發病率
骨與關節結核好發於兒童與青少年，30歲以下的病人佔80%，骨與關節的結核好發於一些負重，活動多，易於發生創傷的部位。脊柱結核發病率在全身骨與關節結核中最高，其中，椎體結核約佔99%，椎弓結核佔1%左右。在整個脊柱中，腰椎結核發病率最高，胸椎次之，胸腰段佔第三位，頸椎和骶尾部最少。
二、臨床表現
1.一般症狀
起病緩慢，有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食慾不振與貧血等症狀。兒童常有夜啼、呆滯或性情急躁等。
2.疼痛
疼痛常是最先出現的症狀。通常為輕微疼痛，休息後症狀減輕，勞累後則加重。早期疼痛不會響睡眠，病程長者夜間也會有疼痛。
3.頸椎結核的特點
除有頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經根受刺激表現，咳嗽、噴嚏時會使疼痛與麻木加重。神經根受壓時則疼痛劇烈。如果疼痛明顯，患者常用雙手撐住下頜，使頭前傾、頸部縮短，姿勢十分典型。
咽後壁膿腫妨礙呼吸與吞嚥，患者睡眠時有鼾聲。後期時可在頸側摸到冷膿腫所致的頸部腫塊。
4.胸椎結核的特點
胸椎結核有背痛症狀，必須注意，下胸椎病變的疼痛有時表現為腰骶部疼痛。脊柱後凸十分常見，直至偶然發現有胸椎後凸畸形才來就診。
5.腰椎結核的特點
患者在站立與行走時，往往用雙手托住腰部，頭及軀幹向後傾斜，使重心後移，盡量減輕體重對病變椎體的壓力。患者從地上拾物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗陽性。
另一檢查方法為患兒俯臥，檢查者用雙手提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由於肌肉痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失。
後期患者有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。腰椎結核者脊柱後凸通常不嚴重，從胸椎到骶骨，沿著骶棘肌兩側，用手指順序按摸，亦能發覺輕度後凸。
寒性膿腫在有繼發感染時會出現高熱以及毒血症症狀加重。潰破後先流出大量稀薄液體，混有乾酪樣物，也可伴有少量死骨。破潰後往往形成慢性竇道，經久不癒。
線檢查（1）骨關節改變 x線片上以骨質破壞和椎間隙狹窄為主。一般在發病後2個月內沒有陽性x線徵象。因此，對可疑病例需重複攝片或採用其他檢查。
中心型的骨質破壞集中在椎體**，在側位片比較清楚。很快出現椎體壓縮成楔形，前窄後寬。也可以侵犯至椎間盤，累及鄰近椎體。
邊緣型的骨質破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現為椎體終板的破壞和進行性椎間隙狹窄，並累及鄰近兩個椎體。邊緣型的骨質破壞與楔形壓縮不及中心型明顯，故脊柱後凸不重。
（2）寒性膿腫表現在頸椎側位片上表現為椎前軟組織影增寬、氣管前移；胸椎正位片上可見椎旁增寬軟組織影，可為球狀、梭狀或筒狀，一般並不對稱。在腰椎正位片上腰大肌膿腫的表現為一側腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬、飽滿或侷限性隆起，膿腫甚至可流注至臀部及股三角區。在慢性病例可見多量鈣化陰影。
檢查可以清晰地顯示病灶的部位，可見有空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在ct檢查時也可發現。ct檢查對發現腰大肌膿腫有獨特的價值。
磁共振）檢查
具有早期診斷價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常訊號，還可用以觀察脊髓有無受壓和變性。
1.非手術**
根據有無手術指徵決定是否手術。即使對有手術指徵者，需進行2～4周的非手術**作為術前準備。非手術**包括全身抗結核藥**與區域性制動。
一般採用兩種抗結核藥物聯合應用，3～6個月後改為單種抗結核藥物**，整個療程應不少於2年。區域性制動採用石膏背心（胸椎及上腰椎結核）以及石膏腰圍帶一側大腿（下腰椎結核）固定，固定期為3個月，固定期間應多臥床休息。對全身情況不能耐受石膏固定者，可以使其睡特製的石膏床3個月。
2.手術**
（1）切開排膿寒性膿腫廣泛流注致患者出現繼發**染，全身中毒症狀明顯，不能耐受病灶清除術時可做切開排膿挽救生命。寒性膿腫被切開後，全身中毒症狀可望得到控制，但切口極難癒合。由於膿腫極深，大都在膿腫頂部切開，引流不暢。
可每天以4%異煙肼溶液灌洗膿腔，並保持竇道口敞開。可以插入一段粗橡皮管以擴張竇道口，或用雙套管引流，注意不要使皮管、棉花球等異物落入膿腔內。沒有繼發感染的寒性膿腫不宜施行切開排膿手術。
已形成的竇道因周圍有廣泛的瘢痕組織形成，並有炎性浸潤，解剖結構不清，因此也不宜貿然施行瘻管切除術，以免損傷鄰近血管、神經或重要臟器。亦不主張對寒性膿腫施行分層穿刺排膿及注射抗結核藥物。
（2）病灶清除術 20世紀40～50年代起，由於抗結核藥物的成功合成和提取，為實施病灶清除術提供了條件。有前路和後路手術兩種。後路手術通常用於胸椎結核。
頸椎結核則多從前路進行病灶清除術，術後予以石膏固定3～4個月，複查後酌情拆除石膏或繼續固定。
（3）後路脊柱融合術後路椎弓根螺釘系統與前路病灶清除術聯合應用手術可以加強脊柱穩定性，並可使患者早期下床活動，術後3～6個月石膏背心固定。
（4）前路脊柱融合術病灶清除的同時植骨和前路內固定，達到即可脊柱穩定的目的，以利植骨融合。
（5）矯形手術主要是糾正脊柱後凸畸形。
五、護理
（一）術前護理
1.心理護理脊柱手術難度大，風險高，脊柱結核病人病程發展緩慢，區域性疼痛在夜間加重，病人對疾病有恐懼感，醫護人員應主動關心病人，給病人和家屬耐心解釋和說明，盡量消除緊張恐懼心理，解除思想顧慮，增加病人對手術**的信心，保持良好的心態，使其積極配合**。
2.制動臥床休息，術前2-3周臥硬板床，頸椎結核病人可帶頸託固定，肩部墊軟墊抬高，保持頸部後伸，頭低位，此體位可以控制疾病發展，減輕疼痛，而且也可減少截癱的發生。
3.加強營養合理安排膳食，鼓勵病人進食高蛋白，高熱量，高維生素飲食
4.抗結核藥物的護理 1）按醫囑給予聯合抗結核藥物**，如肌注鏈黴素，口服異煙肼，利福平，乙胺丁醇等藥物。
2）向病人及家屬宣教時，強調異煙肼和利福平應空腹時口服，同時服用利福平後尿液會變紅，不必擔心。
3）注意觀察鏈黴素引起的毒副反應，如耳鳴，耳聾，口周發麻，頭暈；乙胺丁醇引起的視力障礙；異煙肼引起的末梢神經炎等。定時查肝，腎功，一旦發現異常症狀，應立即匯報停藥及對症處理。
4）術前抗結核藥應用至少兩周，致結核全身症狀改善，血沉在40mm/h以下，以防術後結核菌擴散，傷口不癒。
（二）術後護理
1.脊髓神經功能觀察術後72小時內每15-30分鐘檢測雙下肢的感覺，運動及括約肌功能，並及時記錄，注意術口引流液的量及性狀，及時發現出血，血腫形成。
2.體位護理術後先平臥2-4小時，然後每2小時軸向翻身一次，防止脊柱扭曲，腹部側前方切口盡量選擇健側臥位。
3、飲食指導經前路手術患者，術後6小時，患者可進食少量流質飲食，逐步過渡到高熱量、高蛋白、高維生素飲食。經後路手術患者，術後第二日方可進食。
維持有效的氣體交換
4、保持呼吸道通暢，知道患者正確咳嗽、咳痰，定時為病人排背。
5、密切觀察患者生命體徵的變化，觀察切口敷料滲血情況。
六、**指導
1、術後第一天做被動的直腿抬高練習，預防神經根黏連。每次雙下肢交替抬高半分鐘，3次/日，抬腿高度以病人能忍受為宜，同時給雙下肢肌肉向心性按摩，指導家屬參與完成，指導患者做抬頭，擴胸，深呼吸和上肢運動，股四頭肌，腓腸肌鍛鍊，踝幫浦運動等練習。
2、術後第二天做主動的直腿抬高練習，由病人自己進行，同時做膝，髖關節的伸屈活動練習。截癱者做關節肌的被活動和按摩，防止關節僵直，肌肉萎縮。
3.術後第二週在醫護人員指導下行腰背肌鍛鍊，有飛燕式，五點支撐法等鍛鍊方式。
4.術後第三週病人帶支具下地不負重行走，活動量以自己能承受為準，量力而行，循序漸進（無支具保護者應臥床3個月以上，直到**證實植骨融合方可帶腰圍下床活動），以免脊柱不穩定壓迫脊髓引起癱瘓。
5、術後第四周進行負重站立訓練，掌握正確起臥姿勢，在床旁進行抬腿及屈髖運動，下蹲運動，注意脊柱保持直立。
七、出院指導
1.病員出院後在陽光充足，空氣新鮮，溫度適宜的地方休養。
2.繼續抗結核**12-18個月，堅持早期，適量，規律，聯合，全程的用藥原則，不可因症狀消失而中斷服藥，**不徹底易**。
3.加強營養，增強機體抵抗力，多吃高蛋白，高維生素，高熱量的食物。
4.繼續臥床3-6個月，同時進行肢體及腰背功能鍛鍊，腰部不能施行暴力或負重。
5.每月複查一次，及時接受**指導，直至骨性癒合，完全**，不適就診。
結核病人轉診制度
1 門診醫生對具有咳嗽 咳痰2周 或2周以上 及咯血等症狀的疑似肺結核病例應在門診日誌標註，按乙類傳染病疫情報告的要求進行網路直報，完整詳細填寫 肺結核病例登記報告卡 2 門診醫生填寫 肺結核病人轉診單 一式三聯，患者一聯，其餘兩聯交防保站進行登記報告，及時將病人轉診至縣結核病防治所確診，各醫療機構...
肺結核病人督導制度
1.加強結控專案督導工作 防治科對各鄉 各村衛生室定期進行督導，每月督導1至2次，每個村每年不少於12次，重點對病人管理情況 疑似病人及結核病人的轉診情況，各項資料的完整性及上報情況進行督導，督導村醫生對病人實施直接面視下的短程化療情況。村衛生室對病人的督導要求 至少每週督導病人1次，每月不少於4次...
肺結核病人督導訪視制度
一 為加強肺結核病人管理，指導病人規範服藥，技師掌握病人服藥情況，提高病人規則服藥率和 率，制訂本制度。二 本社群醫生接到 肺結核病人 通知單 後，要立即落實村級督導管理員，建立鄉鎮 村兩級督導材料，並告知病人 中需要注意事項。三 患者開始 之日起一周內，鄉村兩級的督導人員要填寫 反饋單，督促病人及...