患者，男，23歲，2月前無明顯誘因出現發熱（體溫39 ℃左右）、出汗，伴肝區隱痛，無腹脹、腹瀉，不伴潮熱、盜汗、胸痛、咳嗽和咳痰。精神食慾佳，大小便正常，體重無明顯變化。既往無外傷手術史，無結核、肝炎等傳染病史。
在四川某大醫院就診，查血常規、afp均正常，腹部b超檢查提示：肝臟右前葉上段查見約7 cm×5 cm×4.5 cm弱回聲區，考慮為肝膿腫。
給予口服左氧氟沙星（0.4 g 1次/日），替硝唑（0.2 g 1次/日）**，1週後體溫恢復正常，肝區痛緩解。
2月後複查b超提示肝臟病變縮小至5.4 cm×4.3 cm。
為進一步**，於2023年9月20日來我院住院。入院時查體：體溫36.
3 ℃，脈搏78次/分，血壓110/73 mmhg。營養良好。心、肺、腹均未查見異常。
血常規、肝功、血沉、afp均正常。胸部x線平片未見異常。b超檢查見右肝內探及約6.
3 cm×3.1 cm的不均質囊性混合回聲包塊，其內可見多個無回聲區，最大無回聲區範圍約4.1 cm×2 cm，其內透聲差，並可見分隔。
上腹部ct見：肝右葉邊緣見大片低密度影，呈分格狀，注射造影劑後分隔邊緣明顯強化，肝臟明顯受壓內移。肝葉比例協調，肝裂不寬，肝內外膽管無擴張。
提示：肝膿腫及肝包膜下膿腫可能性大。入院初步診斷為「細菌性肝膿腫」。
於9月24日給予b超引導下穿刺引流，穿刺出少量黏稠的黃白色乾酪樣物質，經膿液塗片抗酸桿菌陽性，確診為結核性肝膿腫。遂行腹腔鏡下膿腫清除術。術中所見：
腹腔無腹水，肝臟質軟，色澤紅潤，右肝和膈肌之間粘連緊密，右肝及肝包膜與右側膈肌有3個膿腔，其中可見白色糜爛肉芽樣組織，壁厚。行膿腫清除術。術後給予抗結核**，患者好轉出院。
隨診3月，複查肝膿腫消失，繼續抗癆**。
討論：結核桿菌侵入肝臟的主要途徑為血源性播散，其次經淋巴管、膽管或鄰近病灶直接蔓延，其中以肝動脈直接侵入為多見。由於肝臟具有豐富的單核巨噬細胞系統及強大的再生修復能力，膽汁又可抑制結核桿菌的生長，因此，結核桿菌即使侵入肝臟也不易發病，只有當機體免疫力減低時才會發生此病。
本病的臨床表現視結核病變的性質、侵及範圍和程度以及有無併發症等而異。大多數患者起病緩慢。臨床表現很不典型，差別很大[1]。
多數病例有發熱、食慾不振、無力、消瘦等結核病的一般症狀。其中，發熱是本病最常見的臨床表現。本例患者起病前無結核接觸史，無低熱、乏力、消瘦等結核中毒的臨床表現，無咳嗽、咯血、腹痛、便秘、腹瀉、血便等其他器官結核症狀，可能性最大的還是血源途徑感染，容易誤診。
結核性肝膿腫的診斷主要依靠肝穿刺活檢，或抽出乾酪性膿液。當患者存在上腹部或右上腹部疼痛不適，影像學檢查發現肝佔位性病變或鈣化灶並有下列情況者，應高度懷疑本病：（1）長期不明原因的發熱、盜汗、乏力、食慾不振、消瘦；（2）慢性上腹部或右上腹部隱痛、壓痛、肝腫大或觸及右肋下腫塊，肝功能異常；（3）輕、中度貧血，血沉加快；（4）ppd試驗陽性；（5）有結核病病史或發現肺或肺外其他器官有結核病灶者[2]；（6）經正規抗感染**膿腫吸收不明顯者；（7）經抗癆**膿腫明顯吸收者。
本例誤診原因分析：診治過程中，由於對結核性肝膿腫重視程度不夠，以至於未將此病納入初步診斷，至術後膿液中找到抗酸桿菌方明確診斷。提示：
對性質不明的肝臟包塊應全面考慮，特別是考慮細菌性肝膿腫時，使用了強有力的抗生素7~10天仍不見效或膿腫吸收不明顯，應考慮存在特異**染可能，如結核性肝膿腫或阿公尺巴性肝膿腫。考慮阿公尺巴肝膿腫診斷多是穿刺發現特徵性的「巧克力醬」樣膿腫，但結核性肝膿腫也可穿刺抽出「巧克力醬」樣膿液，而誤診為阿公尺巴肝膿腫[3]。結核性肝膿腫的**多在膿腫穿刺引流或手術清除膿腫的基礎上進行足量、全程的抗癆**，同時密切注意抗癆藥物對肝臟的損害，適時進行保肝**，預後較好。
若高度懷疑結核性肝膿腫，但缺乏實驗室證據時，也可考慮進行試驗性的抗癆**。
[1] 林志金.肝結核1例報告[j].現代醫院，2007，5（7）：54.
[2] 龍會寶，王連源.肝結核的臨床研究現狀[j].新醫學，2007，1（38）：64.
[3] 王啟海． 肝結核誤診為阿公尺巴肝膿腫1例報告[j]. 西南國防醫藥，2004，14 (6)：296．
結核性腦膜腦炎
觀察要點 1.觀察患兒有無發熱 全身無力 頭痛並伴噴射性嘔吐 驚厥現象。2 觀察患兒有無繼發高熱 頭痛加劇 煩躁 精神混亂。3.觀察患兒神經系統檢查情況 瞳孔大小及對光反射情況，前囟 神智情況。4 肢體活動度 視力情況及有無出現眼瞼下垂 眼外斜 複視 瞳孔散大，展神經及顏面神經麻痺。5 觀察有無出現...
臨床助理醫師考試技巧結核性腹膜炎
結核性腹膜炎是由結核桿菌引起的慢性瀰漫性腹膜感染。以兒童 青壯年多見。女略多於男，為1.2 2.0 1。病理本病的病理特點可為三型，即滲出型 粘連型及乾酪型。以粘連型為最多見，滲出型次之，乾酪型最少。在疾病的發展過程中，可由乙個型別轉變為另一型別，或 二 三種型別同時存在。臨床表現結核性腹膜炎的臨床...