某制氧廠2023年6月15日16時20分，dcs系統ups供電電源短暫失電後重啟，造成氧透停機、氮透停機、1# 1萬機組空分停機事故；因dcs系統失電，聯鎖保護失效，又導致氧透機組**軸承、轉子、聯軸器燒毀的特大裝置事故。
事故經過：
2023年6月15日16時20分，製氧廠1#1萬製氧機組操作站突然黑屏重啟，空壓機停機；當班操作人員立即向分廠領導及技術主管匯報並檢查dcs系統供電電路和資料傳輸電纜。主管裝置副廠長奔至高壓配電室準備卸除高壓合閘小車，同時派人至現場盤車準備二次開機。到配電室發現，氧氮透並未跳閘；同時，派付至氧氮透現場檢查人員報告氧氮壓機還在執行，氧壓機低壓缸有濃煙冒出，高低壓缸聯結防護罩爆裂著火；氧透機組已受重創。
於是緊急切斷氧氮透高壓迴路並迅速組織滅火。
事故分析：
1、事故後經仔細檢查發現：
1）、dcs供電電路和資料傳輸電纜完好；但操作站主機重啟後模組無法啟用，**資料失敗。
2）、ups電源未跳閘。
3）、空壓機操作面板有斷電記錄，顯示時間：2009.6.15 16：38（實際空壓機時間比北京時間慢18分鐘）。
4）、氧透機組高壓缸聯軸器扭斷，高壓缸轉子軸高溫軟化變形，軸瓦、止推軸承燒損；據此情況斷定為氧透缺油所致。
2、ups電源供電負載為dcs系統和1萬空壓機控制屏。根據以上現象基本可以確認因ups電源短暫失電，造成空壓機控制屏斷電而停機；dcs系統重啟，控制失效，使得氧透油幫浦停機後無法在油壓降低至聯鎖值時起動。同時氧透、氮透聯鎖停機訊號無法送達高壓室，使其不能聯鎖停機。
現場雜訊較大，無值班人員值守，分廠採取定時巡檢方式檢視機組現場運**況，操作站黑屏重啟後值班人員誤認為所有機組已經停機，忙於啟動機組延誤了及時停機的時間。
1）、正常情況下油幫浦電機主迴路的接觸器線圈是通過dcs的開關量輸出（do點）輸出乙個閉合訊號，使繼電器櫃裡的乙個繼電器得電，從而使這個繼電器控制的油幫浦接觸器線圈得電，主迴路接通，油幫浦開始運轉。當dcs系統斷電時，繼電器櫃斷電，低壓用電裝置主回路上的接觸器線圈斷開，油幫浦停車；據此，氧透油幫浦停機後根本無法在油壓降低至聯鎖值時起動。
2）、對於高壓迴路（氧透主迴路），當出現連鎖停機訊號後，dcs先通過開關量輸出點使繼電器屏內的乙個繼電器得電，該繼電器使高壓開關櫃的跳閘線圈形成迴路，從而使高壓跳閘。而當ups出現斷電後繼電器屏上的所有繼電器均為失電狀態，繼電器根本無法在瞬間採集到反饋的連鎖停機訊號並吸合跳閘線圈，高壓開關跳閘線圈無法得電，高壓開關櫃無法分斷，造成油幫浦停轉後為氧透主電機供電的高壓開關櫃無法連鎖跳閘。而此時高位油箱因為油幫浦停車已不能補油，在氧透連續運轉一定時間後形成幹執行，最終導致事故發生。
3）、氧透在失去供油時運轉使軸承缺油產生高溫，同時因氧透長期運轉，在高壓缸前後密封長期漏氣（溢位氧氣純度在58%左右），形成區域性富氧區，在該區域因高溫、富氧而出現燃燒現象。軸承損壞抱死、電機運轉、聯軸器扭矩超出設計保護範圍，而使聯軸器扭斷飛出，最終造成氧透電機軸承、增速機、高低壓缸軸承和密封、聯軸器、高、低速轉子軸損壞。
4）、氮透油幫浦因採取機旁plc控制方式未納入dcs系統；氮透供油系統正常，因此氮透才未釀成事故。
3、ups失電原因分析： ups電源的作用主要有：①.不間斷供電；②.穩壓/穩頻；③隔離（將瞬間間斷、諧波、電壓波動、頻率波動及電壓雜訊等電網干擾阻擋在負載之前）。
1）、當市電不穩定的時候，出現欠壓、浪湧衝擊等電壓過低或過高、瞬間突波等，足以影響裝置正常運轉的電力品質時，不間斷供電系統均會動作。當ups轉入電池供電狀態後，電池可持續供電一段時間；為了防止電池過放造成電池損壞，ups會自動關機、重啟。
2）、雖然市電仍然存在，但是會因市電頻率漂移，電壓波形失真，諧波失真過多造成ups轉入電池供電狀態，在市電狀況很差的情況下，ups會頻繁在市電和電池狀態切換，這樣電池得不到足夠的充電時間，在轉入電池供電時就會造成負載斷電。
3）、ups長期使用達5年以上，可能出現控制模板瞬時軟故障。 類似情況曾在長冶、八
一、津西等鋼鐵企業發生過。 根據生產部調查6月15日機動廠電網運**況得知；在6月15日早間和晚間供電曾出現輕微波動，但在事故發生段14：50-17：
00供電平穩。據此判斷ups系統控制模組出現軟故障可能極大。
4、其他方面原因分析 ：
1）、從此次事故首先可以發現1# 1萬機組dcs系統在設計中存在明顯不足；在自動化系統出現故障導致聯鎖失效時，對氧氮透等重要裝置缺乏二級保護。
2）、根據杭氧透平機械****陶工介紹，自70年代杭氧生產第一台透平壓縮機至今，杭氧共生產同類裝置300臺左右，包含本次事故，共發生因自動化系統掉電導致透平壓縮機損壞事故3起。這也從側面反應出在資訊高度發達的今天，我們的資訊蒐集還不夠，對事故發生沒有預見性。
3）、在中控室設有氧氮透緊急停車按鈕，但當班操作人員未及時操作，延誤了最佳處理時間。 綜上所述：導致此次事故發生的直接原因為氧氣透平壓縮機缺油幹執行，根本原因是ups短暫失電導致dcs系統控制失效。
防範及處理措施：
一、製氧廠需從此次事故中認真總結，吸取教訓。
1、解決dcs系統不足，在氧透主電路和氧透供油主電路間加硬聯鎖，確保在自動化聯鎖失效時保護氧氣透平壓縮機。
2、根據ups生產廠家意見，ups電源使用達5年應該更換，7年以上必須更換。立即組織購買ups電源，並採用雙迴路可自動切換電源供電方式，確保一路電源失電後另一路可繼續供電。
3、結合本次事故，認真清理新一萬機組自動化是否存在類似隱患或其他安全隱患，及時告知生產廠家並要求妥善解決。
4、全力組織安裝新建機組氧透，力爭在無錫工裝閥門到現場後5天完成，用新氧透供氧，恢復生產。
5、杭氧專家現場確認並提出初步搶修方案：將氧透除電機外送杭氧修理，到達杭氧後在葉輪、增速機齒輪經探傷確認可用情況下力爭20天修復；全面完成氧透的恢復工作初步估計需40天。但如果葉輪、增速機齒輪經探傷確認不可用，修復期將延長為2個月。
6、抓緊時間進行2# 1萬空分收尾工作，爭取盡快開機。
二、各單位結合製氧廠此次特大裝置事故，仔細排查自身系統存在的裝置隱患並及時整改。 1、舉一反三，認真學習；公司各單位利用本次停產檢修時間，測試本單位ups電源供電效能引數並及時上報測試結果，對已失效或有缺陷ups系統並報處理措施或預案。
2、認真分析本單位自動化系統存在的缺陷，掌握正在執行的自動化系統存在的問題，以便按輕、重、緩、急消除缺陷，對於發現的重大裝置安全隱患必須立即提出並制定解決措施，對無能力制定解決措施的及時上報公司協調解決。以此保障我公司自動化系統的安全執行。 3、對蒐集整理的自動化系統缺陷進行彙總分析，總結其變化規律，為大修、更新改造自動化系統提供依據。
4、充分發揮各專業小組作用，結合前段時間整理的a類裝置臺帳專業組對各分廠裝置隱患提出整改意見，並指導分廠制定有效的防範措施。
5、全公司範圍內，全面清理自動化、電氣、儀表系統聯鎖控制、保護的安全性和可靠性，並制定檢驗週期和檢驗標準同時建立相關**予以規範。
6、各單位管理人員和裝置維護人員加大資訊蒐集力度，學習總結同行業中各種裝置事故、故障，努力提公升業務技能，結合自身崗位，對所轄範圍內裝置操作流程或有雷同的隱患加以改進和解決。 處理意見： 此次事故對公司造成重大經濟損失，按照裝備管理體系定性為特大裝置事故。
希望各分廠引以為戒，加強本單位裝置管理。
某制氧廠事故應急預案
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