李士懋小柴胡湯或然症的分析

小柴胡湯的或然症，見於96條小柴胡湯項下。曰：「若胸中煩而不嘔者，去半夏人參，加栝樓實一枚。

若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝樓根四兩。若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。若脅下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩。

若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈。若咳者，去人參、大棗、生薑，加五味子半公升，乾薑二兩」。

共提出了七項或然症。

這些加減症雖多，亦非全部，僅舉例而已。分析這些或然症，可了解少陽證傳變的變化及**的相應變化，可舉一反三，給人以啟迪，示人以規矩。

小柴胡湯證何以加減症頗多？原因有二：一是少陽病包括膽與三焦。

膽主春生之氣，主公升發、疏洩，且內藏精汁，主決斷。各臟腑功能皆仰賴此春生之氣，方能氣機調暢，生機勃發，故曰：「凡十一髒，取決於膽也」。

因而在病理情況下，膽病可影響各臟腑而出現眾多病變。三焦，為水道，原氣之別使，氣化之總司，歷五臟六腑，功能重要，且聯絡廣泛，故病變時，病症紛紜。二是少陽病的性質是半陰半陽、半虛半實，界於陰陽之間，為陰陽出入之樞，出則三陽，入則三陰，可熱化，亦可寒化，故或然症多端。

1、「若胸中煩而不嘔者，去半夏人參，加栝樓實一枚」。

胸中煩，多因於熱，然邪擾或陽虛者亦有之。去半夏人參者，知中氣尚強，脾不受邪，胃氣未逆，故不嘔。以瓜蔞實治其心煩，因瓜蔞甘寒，清化熱痰，寬胸散結，知此心煩乃因痰熱而作。

胸中之熱何來？因邪犯少陽，少陽鬱結化熱。此熱乃鬱熱，鬱熱不得外達，必上攻、下迫、內竄，出現諸多病變。

此胸中煩，亦因少陽鬱火上迫，且鑠液成痰，痰熱內擾而煩，故以瓜蔞清滌之。

這一或然證提示，中氣實，少陽不傳三陰。少陽熱化，則可上攻、下迫、內竄。胸中煩，僅是少陽鬱火諸多症狀之一，舉例而已，其他諸症，當觸類旁通。

2、「若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝樓根四兩」。

渴，原因甚多，津液虧，陽虛不能氣化，邪氣阻遏津液不佈，皆可渴。少陽病致渴的原因有三：一為少陽鬱結，三焦為不通，津液不能上承；二為少陽熱盛，津液被耗；三為中氣虛餒，生化不足，及脾虛不運。

從用藥分析，去半夏之燥，知非水飲所阻；加人參益氣生津，在於健脾以化生、轉輸，補少陽病之半陰、半虛；加栝樓根以清熱生津，瀉少陽病之半陽、半實。推而廣之，津虧或不佈，可口渴，亦可諸孔竅幹，或筋脈失潤而拘攣或臟腑失濡而見廣泛病變，肺津虧則乾咳或喘，胃津虧則乾嘔不食，大腸失潤則便艱等等，皆可舉一反三。

3、「若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩」。

腹痛原因頗多，寒熱虛實皆可腹痛。少陽病致腹痛，原因有三：一是太陰脾虛而腹痛；二是少陽熱傳陽明而腹痛；三是少陽木鬱，木陷土中而腹痛。

依所用藥物來看，去黃芩之苦寒，加芍藥之酸收，乃治土虛木陷之腹痛，芍藥味酸入肝，補肝之體，瀉肝之用。痛瀉要方治腹痛下利用芍藥，即寓此義。

4、「若脅下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩」。

脅下乃少陽之分野。痞硬者，痞塞不通且硬結，乃氣血痰瘀熱凝聚而痞硬。牡蠣軟堅，以柴胡引之，能去脅下之硬。

5、「若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩」。

心下悸，小便不利，有多種原因。少陽病而兼此症者，一由膽鬱疏洩不及而小便不利，膽火上犯而心悸；一可因三焦不通，水飲內蓄而小便不利，水飲上凌而心下悸。從所用藥物來看，去黃芩，知非少陽鬱火致悸；加茯苓，健脾利水，安神，當屬飲泛所致，故心下悸且小便不利。

由此可知，少陽病可夾飲，而飲凌於肺則咳喘，上乾於巔而暈眩，飲乾於心而悸、心神不安，飲注胃腸而下利、不食、脘腹滿等諸症叢生，不一而足，皆可觸類旁通。

6、「若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗出」。

在少陽病的基礎上，點出「不渴」這一陰性症狀，何意？少陽熱化可外傳陽明，陽明熱盛則傷津、口渴，正如97條所雲：「服柴胡湯已，渴者屬陽明」；陽明熱淫於外則身當熱。

點出口不渴，說明少陽病未傳陽明，則此身熱亦非陽明外淫所致。何以身熱？從加桂枝且溫覆取微汗來看，當屬太陽表邪，類於柴胡桂枝湯法。

可是，少陽病本有寒熱往來之熱，今又加一身微熱，二者皆是有熱，如何能區分開此熱為少陽，彼熱為太陽？

146條用柴胡桂枝湯，指明其表證為「發熱微惡寒，支節煩痛」。可是少陽病發熱亦有惡寒，亦可因經絡不通而肢節痛。仔細琢磨起來，從文字表面分析好說，但臨床實際卻難以區分。

究竟該如何分清少陽與太陽之熱？少陽之往來寒熱，是先寒後熱，寒與熱是分別而作，且寒熱陣作，寒熱之後有間歇，間歇期，則無寒亦無熱。而太陽之熱，是寒熱並作，且寒熱持續無間歇，表邪不去，寒熱不止。

那麼，寒熱不止時，又顯不出少陽病的寒熱往來，當然，筆者所說的「熱」，不是指體溫高低，而是中醫的熱象。

這個表熱是**來的？一是太少合病，一是太少並病。或始為太陽，傳入少陽；或始為少陽，傳於太陽；或少陽正氣復，邪氣外達而外出太陽。

由此可見，少陽病位於陰陽交界之處，外出三陽，內入三陰。外出太陽，此條可證。

7、「若咳者，去人參大棗生薑，加五味子半公升，乾薑二兩」。

咳的原因甚多，外感內傷、五臟六腑，皆能令人咳。少陽病致咳，可因少陽之熱犯肺；亦可三焦不利，水飲犯肺而咳。去人參、大棗、生薑者，非因脾虛所致。

加乾薑者，溫散飲邪，五味子斂肺氣，亦瀉木亢，故此咳當為飲邪上犯所致。

從仲景所列舉的小柴胡湯或然證來看，說明小柴胡證屬半虛半實、半陰半陽，可寒化、熱化，寒化則入三陰，熱化則外出三陽。深入了解小柴胡湯證的實質，利於臨床正確運用小柴胡，並擴而充之，守繩墨而廢繩墨，隨心所欲，不踰矩。