重大疾病保險自2023年引入我國，經過了十多年的發展，現已成為人身保險市場上重要的保障型產品。但由於保險人和投保人對於重大疾病的定義認識存在差異，客觀上，也容易產生理賠糾紛。本文從具體糾紛案例出發，旨在釐清對重大疾病的認識並對我國重大疾病險的發展提出建議
關鍵詞：重大疾病糾紛對策建議
經過了十多年的發展，重大疾病保險現已成為人身保險市場上重要的保障型產品。隨著經營主體的不斷增多，保險人和投保人對於重大疾病的定義認識存在差異，客觀上，也容易產生理賠糾紛。在理賠投訴中，涉及重大疾病險種的投訴所佔的比重越來越高，並繼續呈逐年上公升趨勢。
據國內某大型保險公司統計，2023年全年，公司共接到理賠投訴案件245件，其中涉及重大疾病險投訴37件，佔15.1%，到2023年，全司理賠投訴案件略有下降至202件，但涉及重大疾病險投訴量大幅上公升至58件，佔比大幅攀公升13個百分點至28.72%。
一、重大疾病險投訴糾紛原因分析
從該保險公司接到的重大疾病投訴糾紛看，涉及投保人對重大疾病險的承保範圍的誤解有31件，佔53.45%；**人銷售誤導9件，佔15.52%；投保人未盡告知義務8件，佔13.
79%；其他涉及理賠時效、金額異議等共10件，佔17.24%。
（一）投保人對重大疾病險的承保範圍的誤解易引發糾紛
案例：投保人邢某於2023年8月4日在某保險公司為其女兒郭某購買了5份兩全保險並附加重大疾病險。2023年12月13日至2023年1月8日，被保險人郭某因原發腎病綜合症（腎炎型）在北京兒童醫院住院**，2023年2月18日，被保險人身故後，邢某向公司申請理賠。
公司在接到理賠材料後即展開深入調查，經調查認為該案件在身故理賠保險範圍之內，但就重大疾病理賠而言，不符合保單條款中的重大疾病終末期腎病（附加險條款第十三條第六項）的定義。保單中所定義的終末期腎病指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒症期，經診斷後已經進行了至少90天規律性透析**或實施了腎臟移植手術。結案後受益人不接受我司按疾病身故給予賠付，認為，「終末期腎病」的理賠依據是該重疾的診斷結果，而非診斷標準或**方式。
客戶認為被保險人年紀小，不能進行透析，故我司應按重大疾病給予理賠。
理賠容易出現疑義的原因常在於保險條款中約定的部分重大疾病名稱與臨床疾病名稱一致，但同一疾病有輕有重，而條款約定的部分重大疾病是某疾病嚴重到一定的程度，才可予以賠付。
重大疾病保險是當被保險人在保險期間內發生保險合同約定的疾病,並達到約定的疾病狀態或實施了約定的手術時,給付保險金的健康保險產品，其目的是為病情嚴重、藥費巨大的疾病**提供經濟支援。重大疾病保險產品是健康保險中疾病保險產品的一種,該保險產品只有在被保險人發生符合重疾險定義的風險事故時,保險人才履行給付保險金義務。重疾險所承保的必須是真正「重大的」、能夠明顯地影響壽命和生活方式的疾病。
這也是為什麼在「重大」疾病定義中加入了一些限定條件，甚至除外責任。例如在臨床醫學中，一系列的症狀和檢查結果如果符合某種疾病的診斷標準就可做出臨床診斷，但是，某種疾病處於不同的階段，其對整個身體的影響可能截然不同。如部分原位癌，雖然也稱為「癌」，但它的**和預後與其他階段的惡性腫瘤大為不同，大部分均可臨床**，必須能真正體現重大疾病保險的宗旨與意圖，合同中的重大疾病必然不同於臨床的診斷，必須能真正體現重大疾病保險的「重大」，被保險人因此而得到的補償才是合理的、公平的、有依據的。
（二）、**人銷售誤導易引發糾紛
案例：客戶鐘小姐於2023年9月底投保某重大疾病保險，年繳保費2828元，基本保額7萬。11月底鐘小姐來司投訴，稱業務員在講解保險責任時說如果發生保險事故，能獲取30萬元的最高賠付，但現在仔細看過保險條款後，發現該保單最高賠付只有14萬元，與業務員當初承諾的不相符，認為業務員存在欺騙行為。
國內的重大疾病保險合同條款大都從國外「拷貝」、根據國情略加改造的，從大病的定義、免責範圍、利率**看，不存在刻意逃避風險、欺騙保戶的問題。保險公司尤其是一些背景良好、立足長遠的經營者，很注重品牌聲譽，不會故意欺騙消費者，否則就等於作繭自縛。重疾險理賠糾紛的原因多半出在**人身上。
由於**人在銷售時沒有如實告知條款內容，所以導致投保者對保險期望過高，在投保時忽視了免責事項。
引用信誠人壽保險公司首席市場主管、北美精算師杜傳洵的話：「保險本身就是對低概率事件進行的保障，重疾險保的是就是那些不常發生的、而一旦發病費用較高的疾病。一分錢一分貨，只要資訊透明、責任對稱，就不會有那麼多糾紛。
**人不應該對免責條款含糊其辭，甚至為了拉保單刻意迴避，要用正確的保險觀念來培育市場。」
（三）投保人未盡告知義務易引發糾紛
案例：被保險人陳某於2023年6月12日投保某公司重大疾病保險，於2023年7月5日至10月9日因「高血壓腦出血」住院**，其出院後於2023年3月向我司提出重大疾病理賠申請。經我司調查人員核實其高血壓疾病病史為10年，故保險公司按投保前疾病未如實告知，該疾病與本次保險事故有密切聯絡為由，對客戶申請作出拒付並解除保險合同。
客戶對理賠結果提出異議。
眾所周知，保險合同具有射倖性，是最大誠信合同，在訂立合同時，保險人和投保人均應恪守誠實信用的原則，應當將保險合同涉及的重要事項向對方說明或告知。就保險人而言，應當向投保人說明合同的條款內容，尤其是責任免除條款；對投保人而言，應該向保險人告知與保險合同相關的重要事項，尤其是保險人詢問的事項。因為保險標的為投保人或被保險人所控制，保險人對保險標的相關資訊的獲取，更直接的是**於投保人的告知。
如果投保人不盡如實告知義務，勢必將影響保險人對保險風險的判斷，以及收取保險費率的計算。若投保人在投保時未盡告知義務，既可能無法獲得保險公司的理賠金，也將給自己埋下了巨大的法律風險和道德風險
二、針對重大疾病險投訴糾紛，可採取的應對措施
（一）在重疾險加入存活期概念
如前所述，重大疾病險有其自身的產品特色。本質上，重疾險不是「死亡險」，重疾險設計的原理是保障被保險人身染重疾後需要的鉅額費用：一是為被保險人支付因疾病,疾病狀態或手術**所花費的高額醫療費用;二是為被保險人提供經濟保障,盡可能減少或避免被保險人家庭經濟困難,以維持其正常生活和後續**。
通常而言，納入保險範圍的應該是經過**就能夠延長生命，不至於短期就死亡的疾病。那麼，針對重大疾病險的這種特性，保險公司在開發產品時能否加入存活期的概念，即若客戶在臨床診斷重大疾病後，還必須存活一定期限，才能符合條款賠付的標準，否則僅能按照死亡責任賠付。
設立存活期有以下幾方面的優點：
首先，設立存活期符合重大疾病險的本意。重疾險設計的原理是保障被保險人身染重疾後需要的鉅額**費用。若被保險人在確診後尚未開始**就已經身故，那麼就無法實現重疾險扶持救治的目的，和一般死亡險沒有區別了。
若客戶在存活期滿後身故，至少，重疾險能補償客戶在存活期期間花費的**費用，也不會導致被保險人家庭因客戶患病而影響生活。
其次，設立存活期有利於避免理賠糾紛。目前，國內重大疾病險理賠糾紛中，初略統計，有將近30%左右是因為對重大疾病定義認識不同而導致的糾紛，如客戶尚未來到及進行相關檢查專案就已經身故，從臨床上說，醫院診斷被保險人是因罹患重疾身故，但由於沒有相關檢查報告以及結果，保險公司依據條款，認為被保險人無法確診重大疾病而予以拒付。在設立存活期之後，被保險人可充分利用這段時間做相關檢查或**。
因此能大大減少因臨床醫學與保險醫學對重疾定義不同而產生的糾紛。
（二）在保險條款中加入必要的文字說明
一般來說投保人既不懂專業醫學，也不精通保險，對於疾病以及保險的認識都來自日常生活中的經驗或者他人介紹。在一般投保人的概念中，保險條款中的重大疾病就是日常生活泛指的重大疾病，故只要醫生診斷了重大疾病，保險公司就應該賠付。所以，針對一般投保人的認識誤區，保險公司在開發重大疾病險時，應該在條款中明確說明，如，在條款中加入「本合同所稱的重大疾病可能與臨床醫學所指的重大疾病在概念上不完全一致」等文字，並著重說明。
（三）加強對業務人員素質的提高，避免誤導
新《保險法》第一百一十二條規定：保險公司應當建立保險**人登記管理制度，加強對保險**人的培訓和管理，不得唆使、誘導保險**人進行違背誠信義務的活動。
隨著我國保險業的持續發展和逐步對外開放，競爭也隨之加劇。一些保險公司為了眼前利益，不分良莠，利用各種保險**關係擴大市場份額，保險**市場比較混亂。特別是個人保險**，數量很大，缺乏必要的保險知識，素質不高，問題更加突出。
一是保險**人的**行為不規範。實踐中不是保險公司與保險**人訂立保險**協議後，**人再去辦保險**業務，而是誰能拉到保險業務誰就是保險公司的**人。有的**人在拉到保險業務後，就向保險公司索要高額**費，哪家保險公司支付的**費多，就把業務給哪家，造成**費越炒越高。
嚴重影響保險市場秩序和投保人、被保險人的利益。二是保險公司對其保險**人疏於管理和培訓。保險**人做業務時對保險條款解釋不清，經常誤導投保人，有的保險公司甚至違反公平競爭和誠實信用原則，唆使保險**人對投保人進行誤導，發生理賠糾紛時，又以保險**人越權為由，拒絕承擔保險責任。
這些問題已給我國保險業持續發展帶來不利影響，由此引發的保險糾紛大量增加，保險公司應當從中汲取教訓。
（四）跟蹤最新臨床醫學發展，合理制定保險條款
重疾險產生的時間很短，經驗資料遠沒有死亡率的統計資料那麼豐富，因此其風險相對要大一些。作為經營風險的保險公司而言，在制訂保障責任時，基本的立意就是從嚴。同時為了控制風險，明確責任，保險公司會對所保障的重大疾病進行明確、清晰的定義。
制訂條款的人往往依據的是醫療上對於疾病的專業定義，不一定完全了解每個定義在實際情況中意味著什麼，因此也就造成了有些定義不完全合情的狀況出現。
目前保險公司重疾險條款內容設計是依據保險-醫學知識體系的，而與日益發展的臨床醫學知識體系存在一定的標準差異，所以筆者建議精算師在設計重疾保險條款時，一定要密切結合臨床醫學的進展，要符合醫學科學診斷檢查手段的表述要求，然後再結合保險公司理賠現狀，客觀合理地制定該保險產品條款。我國《保險法》第十九條明確提出下列條款無效：1.
免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的……當保險公司對於重疾險理賠僅是依據臨床醫學中已經不再使用的檢查方式或**方式作為理賠依據時，顯然加重了投保人、被保險人的責任，此條款規定很可能會被認定為無效條款。所以保險公司當下應根據《保險法》無效條款認定原則，著手研究、規範、完善現行重疾險條款內容，竭力避免在將來的工作中產生理賠理解分歧。
（五）加大宣傳力度，引導客戶明明白白購買保險
保險公司要正確處理好自我宣傳與社會宣傳的關係、增強保險意識與急功近利的關係和形象宣傳與具體險種宣傳的關係，把保險宣傳的重點放在產品和條款上，既要大力宣傳它的保障範圍，又要詳盡告知它的除外責任。只有這樣，才能收到事半功倍的效果，使客戶對保險險種知識有乙個全面的了解，然後自覺自願地「對號入座」，尋求自己所需的保險保障。
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關於少兒重大疾病保險您知道多少
如果投保人選擇分期繳納保險費，逾期未繳保險費，超過60天的寬限期後，保險合同效力中止。在保險合同效力中止後兩年內，投保人可以向保險公司申請恢復合同效力，保險公司做出是否同意復效的決定，雙方協商並達成協議，投保人補交保險費後，合同效力恢復。自合同效力終止之日起二年內雙方未達成協議的，保險公司有權解除合...
60種重大疾病
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常見重大疾病預警檢測
中國人群 漢族 常見重大疾病遺傳風險預警基因檢測產品策劃案 一 產品名稱 中國人群 漢族 常見重大疾病遺傳風險預警基因檢測產品二 產品商品名 重大疾病預警檢測 三 產品概述 本產品系根據中國人群常見重大疾病譜變化，結合中國人群 漢族 重大疾病全基因組關聯分析研究進展，進行十種以上疾病的遺傳風險預警檢...