1、專案名稱
工作地點
2、工作負責人施工隊
3、工作班人員人
4、工作內容
5、計畫工作時間：自年月日時分
至年月日時分
6、安全措施：（包括現場危險點、危險源及防範措施，臨時接地線、臨時遮欄及標示牌，應注意事項等）
7、對危險點作業，是否安排專項安全監護人。
8、施工作業票簽發人簽名施工作業票會簽人簽名
9、許可開始工作時間： 年月日時分
工作負責任人簽名工作許可人簽名
10、工作任務及安全措施交底後，工作班成員認可簽名：
11、工作負責人變動：原工作負責人離去，變更為工作負責人，變動時間： 年月日時分
12、施工作業票延期，有效期延長到： 年月日時分
工作負責人簽名許可人簽名
13、工作終結：工作班人員已全部撤離，現場已清理完畢。
所做的安全措施全部拆除。
全部工作於年月日時分結束。
工作負責人簽名工作許可人簽名
說明1、此票為新建的電力工程開工說明，不能代替工作票。
2、電力建設工程必須有書面的作業指導書和安全施工方案。
3、填寫作業票前，施工隊、監理、專案建設單位、設計單位必須到現場核測。
4、第1-7項由工作負責人填寫，其中第6、第7項不夠位置寫時 ，可另附紙
按格式填寫，必須註明接續字樣。
5、施工作業票實行雙簽發。一方為施工隊，施工隊由專案負責人為簽發人，
職責是對所派的工作人員及所做的安全措施是否完善、合適負責。另一方
為監理單位，監理對施工隊所列的安全措施是否完善、合適負責。
6、第9項由許可人填寫，為專案管理單位。
7、第10項由工作班成員各人簽名，每天開工前工作負責人應組織召開全體工
作人員參加的班前會，交待當日的工作內容，應注意的事項 ，每天收工後
要進行班後會，對當日的工作情況進行小結，對出現的不安全因素進行分析
並通報。
8、本施工作業票一式三份，乙份由監理（許可人）保管，乙份由專案負責單位
（許可人）保管，另乙份由工作負責人隨身攜帶。
9、施工作業票由專案管理單位統一編號，按月統計。編號方法為：年+月+二位
順序號。如03年8月第6份，則編號為：030806。
廣東電網公司陽江陽西供電局電力建設工程
現場施工作業票
施工作業票第號
1、專案名稱：工業區開關站防鼠牆及擋土牆維修工程
工作地點： 溫氏開關站
2、工作負責人：關天濱施工隊：陽西縣電力工業局電力發展公司第四施工隊
3、工作班人員：江基迪、江基定、李孟挽等共 6 人
4、工作內容：溫氏開關站防鼠牆及擋土牆施工
5、計畫工作時間：自年月日時分
至年月日時分
6、安全措施：（包括現場危險點、危險源及防範措施，臨時接地線、臨時遮欄及標示牌，應注意事項等）
7、對危險點作業，是否安排專項安全監護人。
8、施工作業票簽發人簽名施工作業票會簽人簽名
9、許可開始工作時間： 年月日時分
工作負責任人簽名工作許可人簽名
10、工作任務及安全措施交底後，工作班成員認可簽名：
11、工作負責人變動：原工作負責人離去，變更為工作負責人，變動時間： 年月日時分
12、施工作業票延期，有效期延長到： 年月日時分
工作負責人簽名許可人簽名
13、工作終結：工作班人員已全部撤離，現場已清理完畢。
所做的安全措施全部拆除。
全部工作於年月日時分結束。
工作負責人簽名工作許可人簽名
說明1、此票為新建的電力工程開工說明，不能代替工作票。
2、電力建設工程必須有書面的作業指導書和安全施工方案。
3、填寫作業票前，施工隊、監理、專案建設單位、設計單位必須到現場核測。
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