三、關於科室自查和職能部門監管記錄。很多科室在整理台賬時，對如何體現此專案的自查工作比較困惑，也多缺這方面的資料。建議將該項目的重點要求整理，然後列舉在一張**上，就可以作為自查用表，以便開展自查工作。
四、消防安全管理、醫保管理、裝置管理、輸血管理、醫德醫風、出院患者隨訪等內容，相關職能科室結合本次檢查情況整理了具體的記錄要求，已掛在醫院評審群內供大家參考。疑惑之處可聯絡相關職能科室。
五、各科室的管理小組不全，應根據管理需要成立相應小組並開展工作，建議成立以下小組：醫療質量控制管理小組、護理質量管理小組、病案質控小組、醫療技術考評小組、院感管理小組、單病種與臨床路徑管理小組、抗菌藥物合理應用小組、合理用血評價小組、醫德醫風考評小組、裝置管理小組等。醫院評審群上傳了腫瘤科的部分科室管理小組供大家參考。
本次臺帳集中檢查為建立辦及各科提供了乙個互相學習的機會，各科從兄弟科室學習到較好的管理方法及台帳記錄方法。下一步建立辦將不斷完善記錄要求，推廣各記錄盒中較好的模版，持續改進，共同加強醫院的基礎管理。
建立辦2023年3月28日
附：部分專案的詳細情況
一、抗菌藥物內容：
1．部分科室關於醫院的抗菌藥物管理制度不統一，應嚴格按照資料模板中提供的制度列印填充。
3．部分科室的自查工作未開展。
亮點：口腔科是利用會議討論的形式進行科室自查的，比較全面；耳鼻喉科自查是通過質量管理小組每月的會議討論形式記錄，可供參考。
二、合理用血內容
大部分科室對培訓的內容無考核、簽到，現已統一製作自查、持續改進**，供各科室參考用。
三、關於醫德醫風、出院隨訪：
1、部分科室缺科室層面的醫德醫風考核細則及出院患者隨訪預約實施方案（缺科室考核小組成員名單）。
2、缺醫院層面提供的檔案、制度及相關調查的排名、滿意度彙總列印。
3、缺相關學習記錄。
4、出院患者隨訪預約登記本記錄不及時、不完整，缺隨訪內容、主任檢查的督導意見及簽名等。
台賬完成比較完善的科室：
主要有耳鼻喉科、婦產科、十九病區、病理科、感染科、藥學部。
1、耳鼻喉科兩盒台賬完善，支撐材料全面，有隨訪管理小組人員安排及職責，有檢查結果的分析、討論及持續改進措施。
2、婦產科兩盒台賬均完善，目錄清晰，有隨訪預約實施流程及每月一次隨訪預約收集的意見分析、改進措施。
3、十九病區兩盒台賬完善，有出院患者隨訪預約督查的持續改進記錄。
4、感染科《出院患者預約管理》台賬完善，有科室制定的隨訪制度、流程、人員安排等。
5、病理科《醫德醫風教育與管理》台賬完善，有科室組織的崗位職責及核心制度學習培訓資料及考核試卷；有科室組織醫德醫風學習活動安排計畫。
6、藥學部針對第三方調查結果採用了折線圖進行彙總、分析並提出改進措施。
四、關於醫保辦、消防安全：
1.醫保相關檔案及醫院各類醫保演示文稿資料列印不全；
2.有的病區未根據《規範參保人員在我院就診告知義務的規定》執行知情同意簽字告知義務；
3.針對自查一項，有的科室做得很好有自查、自評，如7區，8區，很多科室僅僅是列印了空白**；
4.沒有新農合雙向轉診單存根。
醫保辦針對此次檢查發現問題，已將第十八盒臨床科室所需材料整理上傳至醫院內審群檔案中，各科室可自行**，**後根據目錄提供的材料按序號列印，目錄中有序號無對應材料的是需要科室自己準備的（包含評審時現場檢查部分），醫保辦的材料多數需要科室參與並準備，希望各科室能夠按照目錄要求準備材料，如有不明可以聯絡醫保辦（**8777）。
消防安全的具體要求也整理發布在醫院評審群。
五、科研教育和規培內容
亮點：1、病理科登記較全，且有科內住院醫師及實習生實施方案。2、**科有住院醫師培訓細則及實習生出科考試。3、檢驗科有新進人員、進修人員及在職人員培訓計畫。
六、裝置管理：
亮點：八區有每台裝置的應急預案（冰箱、輸液幫等），婦產科的管理小組職責分工明確，培訓較好但資料不夠完整。
裝置科整理具體要求和模板後發布在醫院評審群。
安全管理臺帳
安全生產管理台賬 目錄一 安全生產管理制度台賬 1.公司基本情況登記表 2.安全生產管理機構人員組成 3.各類安全生產管理制度 4.各工種 裝置 安全操作規程 二 安全檔案與會議活動台賬 1.安全生產收文登記表 2.安全生產發文登記表 3.安全生產會議 活動 記錄 4.安全生產會議 活動 簽到表 三...
安全管理臺帳
附表1安全生產管理人員臺帳 附表2企業人員安全考核證書管理臺帳 附表3特殊工種人員培訓花名冊 附表4安全費用投入清單 一 單位 元 安全費用投入清單 二 單位 元 附表7安全檢查記錄 附表8限期 停工整改指令書 附表9應急演練記錄 附表10 工傷事故臺帳 附表11 裝置管理臺帳 附表12 勞務 專業...
消防管理臺帳
一 消防管理制度 二 消防裝置登記表 三 消防裝置配置表 四 消防裝置檢查維修記錄 五 重點防火區域管理表 鹽城森正汽車配件 車間一 現場消防管理制度 1 認真貫徹執行 中華人民共和國消防條例 和有關消防法規，加強防火安全管理，保證生產中防火安全。2 建立消防組織，專案經理部以專案經理為組長，專案副...